Paracetamol: del nomograma de Rumack–Matthew al manejo basado en riesgo en escenarios clínicos complejos

Resumen

La intoxicación por paracetamol sigue siendo una de las causas más frecuentes de lesión hepática aguda prevenible. El nomograma de Rumack–Matthew continúa siendo útil para estimar riesgo y decidir N-acetilcisteína cuando existe una ingesta aguda única, de liberación inmediata, con hora conocida y niveles séricos interpretables en la ventana adecuada. Sin embargo, en la práctica real abundan escenarios donde el nomograma pierde validez o se vuelve inseguro: ingestas escalonadas, supraterapéuticas repetidas, presentaciones tardías, formulaciones de liberación modificada, absorción retardada por coingestas y pacientes con vulnerabilidades clínicas (desnutrición, hepatopatía, consumo crónico de alcohol o fármacos inductores enzimáticos). Esta revisión integra evidencia y recomendaciones contemporáneas para transitar hacia un manejo basado en riesgo, centrado en el patrón de exposición y la cinética esperada, más que en un único punto del nomograma. El enfoque propone iniciar N-acetilcisteína de forma temprana cuando el riesgo no puede descartarse con seguridad, y reevaluar con mediciones seriadas de paracetamol y biomarcadores de lesión hepática (ALT/AST), además de INR y función renal, ajustando la duración del antídoto según la trayectoria clínica y analítica. Se discuten también estrategias de infusión alternativas (p. ej., esquemas simplificados) que buscan mantener eficacia y mejorar tolerabilidad y logística hospitalaria. En conjunto, el manejo basado en riesgo reduce la probabilidad de “falsos seguros”, optimiza recursos y alinea la decisión terapéutica con escenarios complejos de alta incertidumbre.