Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1155
https://doi.org/10.69639/arandu.v12i2.981
Resistencia antimicrobiana en infecciones graves del sitio
quirúrgico: abordaje coordinado de fascitis necrosante con
progresión a sepsis
Antimicrobial resistance in severe surgical site infections: a coordinated management
approach to necrotizing fasciitis progressing to sepsis
Julio Daniel Salame
jdsa79@yahoo.com
https://orcid.org/0009-0002-4516-5928
Hospital General del Norte Guayaquil Los Ceibos
Guayaquil – Ecuador
Daniel José Villacrés Sigcha
drdanielvillacres@gmail.com
https://orcid.org/0009-0002-4653-7607
Universidad de Guayaquil
Guayaquil – Ecuador
Welky Giuseppe Colamarco Navas
dr.wcolamarco@gmail.com
https://orcid.org/0009-0006-9772-3652
Hospital de Especialidades de la Ciudad
Guayaquil, Ecuador
María Alejandra Campos Rojas
Mariaalejandracamposrojas@gmail.com
https://orcid.org/0009-0002-5428-1242
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo
Guayaquil- Ecuador
Valentina Emperatriz Rodríguez Parco
gordi-vale@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0004-1987-4186
Universidad Técnica de Babahoyo
Babahoyo– Ecuador
Artículo recibido: (la fecha la coloca el Equipo editorial) - Aceptado para publicación:
Conflictos de intereses: Ninguno que declarar.
RESUMEN
La resistencia antimicrobiana (RAM) en Ecuador genera un reto creciente para el control de las
infecciones de sitio quirúrgico (ISQ) profundas. El boletín nacional de IAAS reportó 4 075
eventos en 2023; 5,2 % correspondieron a ISQ, con un incremento de formas graves como
fascitis necrosante (FN), cuya prevalencia hospitalaria reciente alcanza 0,18 % y mortalidad
cercana al 22 %. La vigilancia microbiológica 2023-2024 notificó tasas de Staphylococcus aureus
resistente a meticilina del 46 % y resistencia a carbapenémicos en Acinetobacter baumannii
del 65 %, situando a ambos patógenos como críticos para la práctica quirúrgica. Un estudio
prospectivo en Guayaquil evidenció mortalidad hospitalaria del 35 % en infecciones por
A. baumannii, asociada a ventilación mecánica e inicio tardío de terapia dirigida. Frente a esta
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1156
carga, el manejo de FN que progresa a sepsis exige intervención quirúrgica < 6 h desde la
sospecha, desbridamiento amplio seriado y cobertura antimicrobiana empírica combinada
(β-lactámico/inhibidor de β-lactamasas ± daptomicina o ceftarolina), con desescalamiento en
48-72 h según antibiograma y optimización farmacocinética. Programas de administración de
antibióticos (PROA) y la integración de infectología, cirugía y cuidados críticos resultan
esenciales para reducir la mortalidad por debajo del 15 % y frenar la diseminación de cepas
multirresistentes. En conclusión, la FN representa el paradigma de ISQ compleja en el país; su
pronóstico mejora cuando el control de foco quirúrgico precoz se acompaña de estrategias
antimicrobianas basadas en datos locales de RAM y vigilancia continua, pilares indispensables
para preservar la eficacia terapéutica en la era post-antibiótica.
Palabras clave: resistencia antimicrobiana, sitio quirurgico, fascitis necrosante, sepsis,
Ecuador
ABSTRACT
Antimicrobial resistance (AMR) in Ecuador poses a growing challenge to the control of deep
surgical-site infections (SSIs). The 2023 national healthcare-associated infection bulletin
recorded 4,075 events; 5.2 % were SSIs, with an increasing proportion of severe forms such as
necrotizing fasciitis (NF), whose recent hospital prevalence is 0.18 % and mortality approaches
22 %. National microbiological surveillance (2023-2024) reported methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) at 46 % and carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii
at 65 %, positioning both organisms as critical threats in surgical practice. A prospective study in
Guayaquil found a 35 % hospital mortality in A. baumannii infections, associated with mechanical
ventilation and delayed targeted therapy. In this context, NF progressing to sepsis demands
surgical intervention within six hours of suspicion, serial wide debridement, and empirical
combination antimicrobial therapy (β-lactam/β-lactamase inhibitor ± daptomycin or ceftaroline),
with de-escalation at 48-72 h based on susceptibility testing and pharmacokinetic optimisation.
Antimicrobial stewardship programmes and close collaboration among infectious-disease
specialists, surgeons, and critical-care teams are essential to reduce mortality below 15 % and
curb the spread of multidrug-resistant strains. In conclusion, NF exemplifies complex SSIs in
Ecuador; prognosis improves when rapid source control is paired with antimicrobial strategies
grounded in local AMR patterns and continuous surveillance—cornerstones for preserving
therapeutic efficacy in the post-antibiotic era.
Keywords: antimicrobial resistance, surgical site infection, necrotizing fasciitis, sepsis,
Ecuador
Todo el contenido de la Revista Científica Internacional Arandu UTIC publicado en este sitio está disponible bajo
licencia Creative Commons Atribution 4.0 International.
carga, el manejo de FN que progresa a sepsis exige intervención quirúrgica < 6 h desde la
sospecha, desbridamiento amplio seriado y cobertura antimicrobiana empírica combinada
(β-lactámico/inhibidor de β-lactamasas ± daptomicina o ceftarolina), con desescalamiento en
48-72 h según antibiograma y optimización farmacocinética. Programas de administración de
antibióticos (PROA) y la integración de infectología, cirugía y cuidados críticos resultan
esenciales para reducir la mortalidad por debajo del 15 % y frenar la diseminación de cepas
multirresistentes. En conclusión, la FN representa el paradigma de ISQ compleja en el país; su
pronóstico mejora cuando el control de foco quirúrgico precoz se acompaña de estrategias
antimicrobianas basadas en datos locales de RAM y vigilancia continua, pilares indispensables
para preservar la eficacia terapéutica en la era post-antibiótica.
Palabras clave: resistencia antimicrobiana, sitio quirurgico, fascitis necrosante, sepsis,
Ecuador
ABSTRACT
Antimicrobial resistance (AMR) in Ecuador poses a growing challenge to the control of deep
surgical-site infections (SSIs). The 2023 national healthcare-associated infection bulletin
recorded 4,075 events; 5.2 % were SSIs, with an increasing proportion of severe forms such as
necrotizing fasciitis (NF), whose recent hospital prevalence is 0.18 % and mortality approaches
22 %. National microbiological surveillance (2023-2024) reported methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) at 46 % and carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii
at 65 %, positioning both organisms as critical threats in surgical practice. A prospective study in
Guayaquil found a 35 % hospital mortality in A. baumannii infections, associated with mechanical
ventilation and delayed targeted therapy. In this context, NF progressing to sepsis demands
surgical intervention within six hours of suspicion, serial wide debridement, and empirical
combination antimicrobial therapy (β-lactam/β-lactamase inhibitor ± daptomycin or ceftaroline),
with de-escalation at 48-72 h based on susceptibility testing and pharmacokinetic optimisation.
Antimicrobial stewardship programmes and close collaboration among infectious-disease
specialists, surgeons, and critical-care teams are essential to reduce mortality below 15 % and
curb the spread of multidrug-resistant strains. In conclusion, NF exemplifies complex SSIs in
Ecuador; prognosis improves when rapid source control is paired with antimicrobial strategies
grounded in local AMR patterns and continuous surveillance—cornerstones for preserving
therapeutic efficacy in the post-antibiotic era.
Keywords: antimicrobial resistance, surgical site infection, necrotizing fasciitis, sepsis,
Ecuador
Todo el contenido de la Revista Científica Internacional Arandu UTIC publicado en este sitio está disponible bajo
licencia Creative Commons Atribution 4.0 International.
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1157
INTRODUCCIÓN
La resistencia antimicrobiana (RAM) se ha posicionado, de acuerdo con la Organización
Mundial de la Salud (OMS), entre las diez amenazas sanitarias de mayor impacto potencial para
la década en curso (World Health Organization [WHO], 2024). Este fenómeno erosiona la
eficacia de los antibióticos esenciales, incrementa la mortalidad y prolonga las estancias
hospitalarias, afectando de manera particular a las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ)
profundas. Los últimos datos del sistema mundial de vigilancia GLASS muestran medianas de
resistencia del 42 % a cefalosporinas de 3.ª generación en Escherichia coli y del 35 % a meticilina
en Staphylococcus aureus, lo que excede los márgenes de seguridad para los procedimientos
quirúrgicos de rutina (WHO, 2024). En América Latina, la combinación de brechas en los
programas de control de infecciones, acceso limitado a antimicrobianos de reserva y alta presión
antibiótica crea un entorno propicio para la selección y diseminación de patógenos
multirresistentes.
Ecuador refleja con nitidez este panorama. El Boletín Nacional de Vigilancia de
Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) 2022-2023 registró 4 075 eventos durante
2023; el 5,2 % correspondió a ISQ, con un incremento sostenido de formas graves (Ministerio de
Salud Pública del Ecuador [MSP], 2024). En dicho periodo, la fascitis necrosante (FN) —
considerada el extremo más devastador de las ISQ— alcanzó una prevalencia hospitalaria de
0,18 % y una mortalidad del 22 %. El mismo boletín reportó tasas nacionales de
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) del 46 % y de resistencia a
carbapenémicos en Acinetobacter baumannii del 65 %. Estas cifras sitúan a ambos patógenos en
la categoría “prioridad crítica” de la OMS y enmarcan un desafío clínico de primer orden para el
cirujano, el intensivista y el infectólogo que enfrentan ISQ rápidamente progresivas.
La letalidad de la FN se magnifica cuando confluyen patógenos multirresistentes. En un
estudio prospectivo realizado en un hospital público de Guayaquil, Abarca-Coloma et al. (2024)
documentaron una mortalidad hospitalaria del 35 % en infecciones por A. baumannii, asociada de
manera independiente con ventilación mecánica prolongada y retraso en el inicio de la terapia
dirigida. Hallazgos similares se describieron en un análisis de casos de FN en el litoral
ecuatoriano, donde la mortalidad se duplicó cuando el inicio del antibiótico efectivo superó las
seis horas desde la sospecha clínica (Maurat León, Moyano Brito, & Merchán Coronel, 2024).
Estos datos subrayan la relevancia de combinar un diagnóstico temprano con intervenciones
quirúrgicas agresivas y coberturas antimicrobianas empíricas que se ajusten con rapidez al patrón
de sensibilidad local.
La teoría ecológica hospitalaria sostiene que la presión antibiótica, la densidad de camas
de cuidados intensivos y las rutas de derivación interhospitalaria modulan los flujos de resistencia
dentro de un sistema sanitario. En Ecuador, esa presión se incrementa por el uso relativamente
INTRODUCCIÓN
La resistencia antimicrobiana (RAM) se ha posicionado, de acuerdo con la Organización
Mundial de la Salud (OMS), entre las diez amenazas sanitarias de mayor impacto potencial para
la década en curso (World Health Organization [WHO], 2024). Este fenómeno erosiona la
eficacia de los antibióticos esenciales, incrementa la mortalidad y prolonga las estancias
hospitalarias, afectando de manera particular a las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ)
profundas. Los últimos datos del sistema mundial de vigilancia GLASS muestran medianas de
resistencia del 42 % a cefalosporinas de 3.ª generación en Escherichia coli y del 35 % a meticilina
en Staphylococcus aureus, lo que excede los márgenes de seguridad para los procedimientos
quirúrgicos de rutina (WHO, 2024). En América Latina, la combinación de brechas en los
programas de control de infecciones, acceso limitado a antimicrobianos de reserva y alta presión
antibiótica crea un entorno propicio para la selección y diseminación de patógenos
multirresistentes.
Ecuador refleja con nitidez este panorama. El Boletín Nacional de Vigilancia de
Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) 2022-2023 registró 4 075 eventos durante
2023; el 5,2 % correspondió a ISQ, con un incremento sostenido de formas graves (Ministerio de
Salud Pública del Ecuador [MSP], 2024). En dicho periodo, la fascitis necrosante (FN) —
considerada el extremo más devastador de las ISQ— alcanzó una prevalencia hospitalaria de
0,18 % y una mortalidad del 22 %. El mismo boletín reportó tasas nacionales de
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) del 46 % y de resistencia a
carbapenémicos en Acinetobacter baumannii del 65 %. Estas cifras sitúan a ambos patógenos en
la categoría “prioridad crítica” de la OMS y enmarcan un desafío clínico de primer orden para el
cirujano, el intensivista y el infectólogo que enfrentan ISQ rápidamente progresivas.
La letalidad de la FN se magnifica cuando confluyen patógenos multirresistentes. En un
estudio prospectivo realizado en un hospital público de Guayaquil, Abarca-Coloma et al. (2024)
documentaron una mortalidad hospitalaria del 35 % en infecciones por A. baumannii, asociada de
manera independiente con ventilación mecánica prolongada y retraso en el inicio de la terapia
dirigida. Hallazgos similares se describieron en un análisis de casos de FN en el litoral
ecuatoriano, donde la mortalidad se duplicó cuando el inicio del antibiótico efectivo superó las
seis horas desde la sospecha clínica (Maurat León, Moyano Brito, & Merchán Coronel, 2024).
Estos datos subrayan la relevancia de combinar un diagnóstico temprano con intervenciones
quirúrgicas agresivas y coberturas antimicrobianas empíricas que se ajusten con rapidez al patrón
de sensibilidad local.
La teoría ecológica hospitalaria sostiene que la presión antibiótica, la densidad de camas
de cuidados intensivos y las rutas de derivación interhospitalaria modulan los flujos de resistencia
dentro de un sistema sanitario. En Ecuador, esa presión se incrementa por el uso relativamente
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1158
alto de cefalosporinas de amplio espectro y carbapenémicos, documentado en auditorías de
consumo de 2023 (MSP, 2024). Asimismo, la limitada disponibilidad de antimicrobianos de
“categoría reserva” —por costos o tiempos de importación— obliga a prolongar terapias de
espectro subóptimo, alimentando un círculo vicioso de selección de cepas cada vez más
resistentes.
Desde la perspectiva de la salud pública, la alta mortalidad asociada a la FN multirresistente
representa una carga clínica y económica considerable: prolonga la estancia media en UCI,
consume recursos de aislamiento y obliga a utilizar antimicrobianos de alto costo. Bajo el enfoque
“One Health”, es evidente que el control de estos patógenos no puede limitarse al hospital; se
requiere una vigilancia integrada que incluya fuentes comunitarias y veterinarias, dado el
intercambio de determinantes de resistencia entre humanos, animales y ambiente. Esta visión
sistémica justifica intervenciones a distintos niveles: fortalecimiento de los programas de
optimización de antimicrobianos (PROA), inversión en tecnologías de diagnóstico rápido —por
ejemplo, paneles de PCR multiplex para tejidos blandos— y refuerzo de las medidas de control
de infecciones intraoperatorias.
El presente estudio se propone: describir la magnitud y el impacto de la RAM en casos de
FN que progresan a sepsis en hospitales de tercer nivel de Guayaquil y Quito, y evaluar la
efectividad de un modelo de manejo coordinado basado en desbridamiento temprano y terapia
antibiótica escalonada. Los objetivos específicos son: (a) caracterizar los perfiles de resistencia
de los aislamientos bacterianos obtenidos durante el acto quirúrgico y las primeras 48 horas de
ingreso en UCI; (b) analizar la relación entre tiempo a control de foco, adecuación inicial del
antibiótico y mortalidad a 28 días; y (c) estimar el ahorro potencial de días-antibiótico mediante
la implementación de un algoritmo PROA local. Hipótesis: la aplicación de un protocolo
coordinado que combine intervención quirúrgica en menos de seis horas y terapia antimicrobiana
empírica guiada por la epidemiología hospitalaria reducirá la mortalidad hospitalaria por
FN-sepsis a ≤ 15 % y disminuirá en, al menos, un 20 % el consumo de antibióticos de las
categorías “Watch/Reserve”, en comparación con el manejo convencional histórico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio adoptó un diseño de cohorte prospectiva multicéntrica con componente
cuasiexperimental, ejecutado entre el 1 de enero de 2023 y el 31 de diciembre de 2024 en el
Hospital General Guasmo Sur de Guayaquil y el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de
Quito, instituciones de tercer nivel con unidades de cuidados intensivos de al menos veinte camas,
laboratorios acreditados bajo ISO 15189 y programas de optimización de antimicrobianos activos
desde 2021. El protocolo, registrado en ClinicalTrials.gov (NCT05987453) y aprobado por los
comités de ética correspondientes, siguió la guía STROBE para estudios de cohortes y evaluó la
fase de intervención mediante una serie de tiempo interrumpido con la metodología ITS
alto de cefalosporinas de amplio espectro y carbapenémicos, documentado en auditorías de
consumo de 2023 (MSP, 2024). Asimismo, la limitada disponibilidad de antimicrobianos de
“categoría reserva” —por costos o tiempos de importación— obliga a prolongar terapias de
espectro subóptimo, alimentando un círculo vicioso de selección de cepas cada vez más
resistentes.
Desde la perspectiva de la salud pública, la alta mortalidad asociada a la FN multirresistente
representa una carga clínica y económica considerable: prolonga la estancia media en UCI,
consume recursos de aislamiento y obliga a utilizar antimicrobianos de alto costo. Bajo el enfoque
“One Health”, es evidente que el control de estos patógenos no puede limitarse al hospital; se
requiere una vigilancia integrada que incluya fuentes comunitarias y veterinarias, dado el
intercambio de determinantes de resistencia entre humanos, animales y ambiente. Esta visión
sistémica justifica intervenciones a distintos niveles: fortalecimiento de los programas de
optimización de antimicrobianos (PROA), inversión en tecnologías de diagnóstico rápido —por
ejemplo, paneles de PCR multiplex para tejidos blandos— y refuerzo de las medidas de control
de infecciones intraoperatorias.
El presente estudio se propone: describir la magnitud y el impacto de la RAM en casos de
FN que progresan a sepsis en hospitales de tercer nivel de Guayaquil y Quito, y evaluar la
efectividad de un modelo de manejo coordinado basado en desbridamiento temprano y terapia
antibiótica escalonada. Los objetivos específicos son: (a) caracterizar los perfiles de resistencia
de los aislamientos bacterianos obtenidos durante el acto quirúrgico y las primeras 48 horas de
ingreso en UCI; (b) analizar la relación entre tiempo a control de foco, adecuación inicial del
antibiótico y mortalidad a 28 días; y (c) estimar el ahorro potencial de días-antibiótico mediante
la implementación de un algoritmo PROA local. Hipótesis: la aplicación de un protocolo
coordinado que combine intervención quirúrgica en menos de seis horas y terapia antimicrobiana
empírica guiada por la epidemiología hospitalaria reducirá la mortalidad hospitalaria por
FN-sepsis a ≤ 15 % y disminuirá en, al menos, un 20 % el consumo de antibióticos de las
categorías “Watch/Reserve”, en comparación con el manejo convencional histórico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio adoptó un diseño de cohorte prospectiva multicéntrica con componente
cuasiexperimental, ejecutado entre el 1 de enero de 2023 y el 31 de diciembre de 2024 en el
Hospital General Guasmo Sur de Guayaquil y el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de
Quito, instituciones de tercer nivel con unidades de cuidados intensivos de al menos veinte camas,
laboratorios acreditados bajo ISO 15189 y programas de optimización de antimicrobianos activos
desde 2021. El protocolo, registrado en ClinicalTrials.gov (NCT05987453) y aprobado por los
comités de ética correspondientes, siguió la guía STROBE para estudios de cohortes y evaluó la
fase de intervención mediante una serie de tiempo interrumpido con la metodología ITS
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1159
recomendada por la OMS para auditorías de antimicrobianos. El enfoque mixto combinó técnicas
cuantitativas para medir desenlaces clínicos y microbiológicos y entrevistas semiestructuradas a
cirujanos e infectólogos para caracterizar barreras y facilitadores de la implementación, lo que
permitió triangulación de datos en la ecología microbiana hospitalaria local.
La población fuente incluyó a todos los adultos de dieciocho años o más sometidos a cirugía
de tejidos blandos que desarrollaron fascitis necrosante confirmada intraoperatoriamente o por
histopatología. Se excluyeron pacientes con episodios previos de la enfermedad, inmunosupresión
grave por trasplante de órgano sólido o diagnóstico pos mórtem sin cultivos válidos. Con base en
una mortalidad histórica del veintiocho por ciento y en la hipótesis de reducirla diez puntos
mediante la intervención, se calculó un tamaño mínimo de doscientos catorce pacientes con un
poder estadístico del ochenta por ciento, ajustado a pérdidas del diez por ciento; el muestreo fue
consecutivo, de manera que cada ingreso elegible se enroló y se siguió durante veintiocho días o
hasta el fallecimiento.
Los desenlaces primarios fueron la mortalidad a veintiocho días y el consumo de
antimicrobianos categorizados como Watch o Reserve expresado en días-antibiótico por cien
pacientes-días. Como desenlaces secundarios se midieron la duración de estancia en UCI, el
número de desbridamientos requeridos, la aparición de disfunción orgánica definida por un
aumento de dos puntos o más en la escala SOFA y la recurrencia infecciosa en el mismo sitio
antes de noventa días. Se consideró adecuación antibiótica inicial la administración, dentro de las
seis horas posteriores a la sospecha clínica, de al menos un agente activo in vitro frente a todos
los patógenos que se aislaron posteriormente, y se definió control de foco precoz como el primer
desbridamiento radical efectuado antes de transcurridas seis horas desde la evaluación quirúrgica
inicial.
Las variables clínicas se capturaron en una base REDCap diseñada ad hoc que recogió
datos demográficos, índice de Charlson ajustado, puntajes APACHE II y SOFA, parámetros
hemodinámicos y resultados de laboratorio seriados. El lactato sérico, el balance hídrico y la
glicemia capilar se registraron cada seis horas durante las primeras cuarenta y ocho horas y
posteriormente una vez al día. Durante la cirugía se obtuvieron muestras tisulares profundas y
aspirados de fluidos, procesados según la norma CLSI M35-A3; la identificación bacteriana se
efectuó mediante espectrometría de masas MALDI-TOF y la sensibilidad antimicrobiana por
microdilución en caldo, interpretada con los puntos de corte EUCAST v13.0. Para comparar
rapidez diagnóstica, en treinta por ciento de los casos se aplicó PCR multiplex BioFire para tejidos
blandos, mientras que todos los aislamientos de Staphylococcus aureus y
Acinetobacter baumannii con resistencia de alto nivel se almacenaron a −80 °C para análisis
genómico posterior.
En la fase intervencional se desplegó un algoritmo empírico escalonado:
piperacilina-tazobactam con o sin daptomicina o ceftarolina para pacientes sin factores de riesgo
recomendada por la OMS para auditorías de antimicrobianos. El enfoque mixto combinó técnicas
cuantitativas para medir desenlaces clínicos y microbiológicos y entrevistas semiestructuradas a
cirujanos e infectólogos para caracterizar barreras y facilitadores de la implementación, lo que
permitió triangulación de datos en la ecología microbiana hospitalaria local.
La población fuente incluyó a todos los adultos de dieciocho años o más sometidos a cirugía
de tejidos blandos que desarrollaron fascitis necrosante confirmada intraoperatoriamente o por
histopatología. Se excluyeron pacientes con episodios previos de la enfermedad, inmunosupresión
grave por trasplante de órgano sólido o diagnóstico pos mórtem sin cultivos válidos. Con base en
una mortalidad histórica del veintiocho por ciento y en la hipótesis de reducirla diez puntos
mediante la intervención, se calculó un tamaño mínimo de doscientos catorce pacientes con un
poder estadístico del ochenta por ciento, ajustado a pérdidas del diez por ciento; el muestreo fue
consecutivo, de manera que cada ingreso elegible se enroló y se siguió durante veintiocho días o
hasta el fallecimiento.
Los desenlaces primarios fueron la mortalidad a veintiocho días y el consumo de
antimicrobianos categorizados como Watch o Reserve expresado en días-antibiótico por cien
pacientes-días. Como desenlaces secundarios se midieron la duración de estancia en UCI, el
número de desbridamientos requeridos, la aparición de disfunción orgánica definida por un
aumento de dos puntos o más en la escala SOFA y la recurrencia infecciosa en el mismo sitio
antes de noventa días. Se consideró adecuación antibiótica inicial la administración, dentro de las
seis horas posteriores a la sospecha clínica, de al menos un agente activo in vitro frente a todos
los patógenos que se aislaron posteriormente, y se definió control de foco precoz como el primer
desbridamiento radical efectuado antes de transcurridas seis horas desde la evaluación quirúrgica
inicial.
Las variables clínicas se capturaron en una base REDCap diseñada ad hoc que recogió
datos demográficos, índice de Charlson ajustado, puntajes APACHE II y SOFA, parámetros
hemodinámicos y resultados de laboratorio seriados. El lactato sérico, el balance hídrico y la
glicemia capilar se registraron cada seis horas durante las primeras cuarenta y ocho horas y
posteriormente una vez al día. Durante la cirugía se obtuvieron muestras tisulares profundas y
aspirados de fluidos, procesados según la norma CLSI M35-A3; la identificación bacteriana se
efectuó mediante espectrometría de masas MALDI-TOF y la sensibilidad antimicrobiana por
microdilución en caldo, interpretada con los puntos de corte EUCAST v13.0. Para comparar
rapidez diagnóstica, en treinta por ciento de los casos se aplicó PCR multiplex BioFire para tejidos
blandos, mientras que todos los aislamientos de Staphylococcus aureus y
Acinetobacter baumannii con resistencia de alto nivel se almacenaron a −80 °C para análisis
genómico posterior.
En la fase intervencional se desplegó un algoritmo empírico escalonado:
piperacilina-tazobactam con o sin daptomicina o ceftarolina para pacientes sin factores de riesgo
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1160
de resistencia crítica, y meropenem-vaborbactam más linezolid cuando existía colonización
previa por A. baumannii o sospecha de MRSA. Infectólogos certificados revisaron los resultados
microbiológicos a diario y recomendaron desescalamiento en las primeras cuarenta y ocho horas
cuando la sensibilidad lo permitía; todas las intervenciones se documentaron en la plataforma
institucional de PROA. Simultáneamente, se impartió entrenamiento dirigido a cirujanos y
personal de UCI sobre toma adecuada de cultivos, técnicas de asepsia y criterios de control de
foco quirúrgico.
Para el análisis estadístico, los datos se exportaron a R 4.3.1. Las variables continuas se
describieron con media y desviación estándar o mediana y rango intercuartil según la prueba de
Shapiro-Wilk. Las comparaciones pre- y posintervención se realizaron con pruebas t o
Mann-Whitney para variables continuas y χ² o Fisher para categóricas. La intervención PROA se
evaluó con regresión logística multivariable ajustada por edad, APACHE II, tiempo a control de
foco y adecuación antibiótica; la serie de tiempo interrumpido se modeló mediante regresión
Prais-Winsten con corrección de autocorrelación de primer orden. La significancia se estableció
en un valor p menor de 0,05.
Para garantizar la calidad, seis enfermeras investigadoras entrenadas realizaron doble
digitación semanal, mientras que un epidemiólogo verificó la coherencia de los datos. El sesgo
de selección se minimizó mediante reclutamiento exhaustivo; los microbiólogos permanecieron
cegados al estado intervencional para evitar sesgo de información y el confusor residual se
controló con análisis de sensibilidad excluyendo pacientes con desbridamientos incompletos.
Todos los participantes o sus representantes firmaron consentimiento informado; los audios de
las entrevistas fueron pseudonimizados y almacenados en servidores cifrados con acceso
restringido. El estudio se condujo conforme a la Declaración de Helsinki y la normativa
ecuatoriana vigente, sin incentivos económicos para los sujetos. Esta estrategia metodológica
robusta, apoyada en vigilancia microbiológica avanzada y en un PROA estructurado, provee un
marco sólido para cuantificar el impacto del manejo coordinado sobre la mortalidad por fascitis
necrosante y sobre el uso racional de antimicrobianos de amplio espectro en dos de los hospitales
de mayor complejidad del país.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En el periodo de estudio se incluyeron 228 pacientes con fascitis necrosante (FN)
confirmada; 113 correspondieron al periodo preintervención (enero-diciembre 2023) y 115 al
posintervención (enero-diciembre 2024). La edad media fue 54 ± 16 años, con predominio
masculino (61 %). Las comorbilidades más frecuentes fueron diabetes mellitus (47 %) y obesidad
grado I-II (32 %). El puntaje APACHE II basal fue similar entre grupos (media 23 vs 22;
p = 0,34). El tiempo medio desde el ingreso hasta el primer desbridamiento radical disminuyó de
de resistencia crítica, y meropenem-vaborbactam más linezolid cuando existía colonización
previa por A. baumannii o sospecha de MRSA. Infectólogos certificados revisaron los resultados
microbiológicos a diario y recomendaron desescalamiento en las primeras cuarenta y ocho horas
cuando la sensibilidad lo permitía; todas las intervenciones se documentaron en la plataforma
institucional de PROA. Simultáneamente, se impartió entrenamiento dirigido a cirujanos y
personal de UCI sobre toma adecuada de cultivos, técnicas de asepsia y criterios de control de
foco quirúrgico.
Para el análisis estadístico, los datos se exportaron a R 4.3.1. Las variables continuas se
describieron con media y desviación estándar o mediana y rango intercuartil según la prueba de
Shapiro-Wilk. Las comparaciones pre- y posintervención se realizaron con pruebas t o
Mann-Whitney para variables continuas y χ² o Fisher para categóricas. La intervención PROA se
evaluó con regresión logística multivariable ajustada por edad, APACHE II, tiempo a control de
foco y adecuación antibiótica; la serie de tiempo interrumpido se modeló mediante regresión
Prais-Winsten con corrección de autocorrelación de primer orden. La significancia se estableció
en un valor p menor de 0,05.
Para garantizar la calidad, seis enfermeras investigadoras entrenadas realizaron doble
digitación semanal, mientras que un epidemiólogo verificó la coherencia de los datos. El sesgo
de selección se minimizó mediante reclutamiento exhaustivo; los microbiólogos permanecieron
cegados al estado intervencional para evitar sesgo de información y el confusor residual se
controló con análisis de sensibilidad excluyendo pacientes con desbridamientos incompletos.
Todos los participantes o sus representantes firmaron consentimiento informado; los audios de
las entrevistas fueron pseudonimizados y almacenados en servidores cifrados con acceso
restringido. El estudio se condujo conforme a la Declaración de Helsinki y la normativa
ecuatoriana vigente, sin incentivos económicos para los sujetos. Esta estrategia metodológica
robusta, apoyada en vigilancia microbiológica avanzada y en un PROA estructurado, provee un
marco sólido para cuantificar el impacto del manejo coordinado sobre la mortalidad por fascitis
necrosante y sobre el uso racional de antimicrobianos de amplio espectro en dos de los hospitales
de mayor complejidad del país.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En el periodo de estudio se incluyeron 228 pacientes con fascitis necrosante (FN)
confirmada; 113 correspondieron al periodo preintervención (enero-diciembre 2023) y 115 al
posintervención (enero-diciembre 2024). La edad media fue 54 ± 16 años, con predominio
masculino (61 %). Las comorbilidades más frecuentes fueron diabetes mellitus (47 %) y obesidad
grado I-II (32 %). El puntaje APACHE II basal fue similar entre grupos (media 23 vs 22;
p = 0,34). El tiempo medio desde el ingreso hasta el primer desbridamiento radical disminuyó de
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1161
10,3 ± 4,1 h a 5,7 ± 2,9 h tras la intervención (diferencia −4,6 h; IC 95 % −5,4 a −3,8; p < 0,001).
La adecuación antibiótica inicial se incrementó del 44 % al 78 % (p < 0,001).
La mortalidad global a 28 días se redujo del 27,4 % (31/113) al 14,8 % (17/115), lo que
representa una razón de riesgos ajustada 0,48 (IC 95 % 0,26-0,88; p = 0,015) tras ajustar por edad,
APACHE II y shock séptico inicial. El consumo de antimicrobianos Watch/Reserve disminuyó
de 186 días-antibiótico (DA) por 100 paciente-días a 139 DA/100 paciente-días, con un cambio
inmediato de nivel en la serie ITS de −28,3 DA/100 paciente-días (IC 95 % −34,7 a −21,9;
p < 0,001) y una pendiente descendente sostenida (−1,1 DA/100 paciente-días/mes; p = 0,02). La
estancia media en UCI se acortó de 9,4 ± 6,2 días a 6,8 ± 4,7 días (p = 0,001). No se observaron
diferencias significativas en la necesidad de amputación mayor (11 % vs 9 %; p = 0,59), pero el
número mediano de desbridamientos por caso disminuyó de tres a dos (p = 0,008), reflejando el
control de foco más temprano.
En cuanto a microbiología, los cultivos convencionales aislaron patógenos
monomicrobianos en 58 % e infecciones mixtas en 42 %. Staphylococcus aureus (38 %) y
Acinetobacter baumannii (29 %) fueron los organismos dominantes. La resistencia a oxacilina en
S. aureus fue 46 %, concordante con los datos nacionales (Ministerio de Salud Pública del
Ecuador [MSP], 2024), mientras que la resistencia a carbapenémicos en A. baumannii alcanzó
68 %. El panel PCR redujo el tiempo medio a identificación de 46 h (cultivo) a 4,2 h y mostró
concordancia global del 92 %. En 18 casos, la detección rápida permitió adecuar la terapia antes
de las 6 h post-cirugía, correlacionándose con menor mortalidad (11 % vs 23 %; p = 0,04).
Los análisis cualitativos —35 entrevistas a cirujanos, intensivistas e infectólogos—
revelaron que las principales barreras previas eran la “falta de percepción de urgencia” y la
“indefinición de responsabilidades en el control de foco”. Tras la capacitación, los equipos
percibieron mejoras en comunicación y mayor adherencia a los algoritmos de
escalamiento-desescalamiento antibiótico, alineadas con hallazgos reportados en otras series
latinoamericanas (Abarca-Coloma et al., 2024).
Desde una perspectiva fisiopatológica, la corrección hemodinámica temprana y la
limitación de la injuria tisular mediante debridamiento precoz reducen la translocación bacteriana
y la tormenta de citocinas, factores que explican la disminución de disfunción orgánica
multissistémica. Nuestros datos confirman esa relación: el lactato sérico a las 24 h promedió
1,9 ± 0,7 mmol/L en la cohorte posintervención vs 3,0 ± 1,2 mmol/L en la preintervención
(p < 0,001); la ganancia neta de SOFA fue 1,7 ± 2,1 vs 3,2 ± 2,8, respectivamente (p = 0,002).
Estos hallazgos concuerdan con la premisa de que la supervivencia en FN depende de la sinergia
entre control de foco y antibiótico eficaz (Chaikof et al., 2023).
La disminución del uso de Watch/Reserve se asocia a un impacto directo en la ecología
hospitalaria: estudios de ITS en Asia han mostrado caídas de colonización por A. baumannii hasta
del 25 % un año después de implementar PROA similares (Lim et al., 2022). Aunque nuestro
10,3 ± 4,1 h a 5,7 ± 2,9 h tras la intervención (diferencia −4,6 h; IC 95 % −5,4 a −3,8; p < 0,001).
La adecuación antibiótica inicial se incrementó del 44 % al 78 % (p < 0,001).
La mortalidad global a 28 días se redujo del 27,4 % (31/113) al 14,8 % (17/115), lo que
representa una razón de riesgos ajustada 0,48 (IC 95 % 0,26-0,88; p = 0,015) tras ajustar por edad,
APACHE II y shock séptico inicial. El consumo de antimicrobianos Watch/Reserve disminuyó
de 186 días-antibiótico (DA) por 100 paciente-días a 139 DA/100 paciente-días, con un cambio
inmediato de nivel en la serie ITS de −28,3 DA/100 paciente-días (IC 95 % −34,7 a −21,9;
p < 0,001) y una pendiente descendente sostenida (−1,1 DA/100 paciente-días/mes; p = 0,02). La
estancia media en UCI se acortó de 9,4 ± 6,2 días a 6,8 ± 4,7 días (p = 0,001). No se observaron
diferencias significativas en la necesidad de amputación mayor (11 % vs 9 %; p = 0,59), pero el
número mediano de desbridamientos por caso disminuyó de tres a dos (p = 0,008), reflejando el
control de foco más temprano.
En cuanto a microbiología, los cultivos convencionales aislaron patógenos
monomicrobianos en 58 % e infecciones mixtas en 42 %. Staphylococcus aureus (38 %) y
Acinetobacter baumannii (29 %) fueron los organismos dominantes. La resistencia a oxacilina en
S. aureus fue 46 %, concordante con los datos nacionales (Ministerio de Salud Pública del
Ecuador [MSP], 2024), mientras que la resistencia a carbapenémicos en A. baumannii alcanzó
68 %. El panel PCR redujo el tiempo medio a identificación de 46 h (cultivo) a 4,2 h y mostró
concordancia global del 92 %. En 18 casos, la detección rápida permitió adecuar la terapia antes
de las 6 h post-cirugía, correlacionándose con menor mortalidad (11 % vs 23 %; p = 0,04).
Los análisis cualitativos —35 entrevistas a cirujanos, intensivistas e infectólogos—
revelaron que las principales barreras previas eran la “falta de percepción de urgencia” y la
“indefinición de responsabilidades en el control de foco”. Tras la capacitación, los equipos
percibieron mejoras en comunicación y mayor adherencia a los algoritmos de
escalamiento-desescalamiento antibiótico, alineadas con hallazgos reportados en otras series
latinoamericanas (Abarca-Coloma et al., 2024).
Desde una perspectiva fisiopatológica, la corrección hemodinámica temprana y la
limitación de la injuria tisular mediante debridamiento precoz reducen la translocación bacteriana
y la tormenta de citocinas, factores que explican la disminución de disfunción orgánica
multissistémica. Nuestros datos confirman esa relación: el lactato sérico a las 24 h promedió
1,9 ± 0,7 mmol/L en la cohorte posintervención vs 3,0 ± 1,2 mmol/L en la preintervención
(p < 0,001); la ganancia neta de SOFA fue 1,7 ± 2,1 vs 3,2 ± 2,8, respectivamente (p = 0,002).
Estos hallazgos concuerdan con la premisa de que la supervivencia en FN depende de la sinergia
entre control de foco y antibiótico eficaz (Chaikof et al., 2023).
La disminución del uso de Watch/Reserve se asocia a un impacto directo en la ecología
hospitalaria: estudios de ITS en Asia han mostrado caídas de colonización por A. baumannii hasta
del 25 % un año después de implementar PROA similares (Lim et al., 2022). Aunque nuestro
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seguimiento fue de doce meses, la tendencia negativa de la pendiente sugiere que la presión
selectiva ya está cediendo. Este hallazgo es relevante porque la OMS advierte que la demanda de
carbapenémicos a nivel global crece 45 % cada lustro (WHO, 2024), lo que subraya la pertinencia
de intervenciones que racionalicen su uso sin comprometer la supervivencia.
Resulta novedoso el beneficio clínico observado con meropenem-vaborbactam como
terapia de rescate: en 21 pacientes con A. baumannii resistente, la mortalidad fue 24 % vs 41 % en
los tratados con colistina-tigeciclina (riesgo relativo 0,58; IC 95 % 0,22-0,96; p = 0,047). Este
dato alimenta el debate sobre sustituir la colistina en entornos con resistencia por encima del 60 %,
congruente con la recomendación 2023 de la IDSA de preferir β-lactámicos/inhibidores de
β-lactamasas cuando están disponibles.
Sin embargo, el estudio presenta limitaciones. Primero, el diseño ITS es susceptible a
confusores temporales; aunque ajustamos por estacionalidad y brotes concomitantes, no puede
descartarse un efecto secular. Segundo, la no disponibilidad universal de
meropenem-vaborbactam restringe la generalización económica; su costo-efectividad requiere
análisis diferenciales. Tercero, el panel PCR estuvo limitado a 30 %, de modo que la extrapolación
de su efecto debe matizarse. Finalmente, el seguimiento a 90 días aún continúa; podrían emerger
recidivas o eventos tardíos no capturados.
Aun con estas restricciones, el descenso de mortalidad absoluto de 12,6 puntos y la
reducción de 47 DA/100 paciente-días en antimicrobianos de reserva ofrecen evidencia sólida de
que la combinación de desbridamiento < 6 h con algoritmos PROA escalonados es eficaz incluso
en hospitales de recursos medios. Este hallazgo amplía los datos de Maurat León et al. (2024),
quienes mostraron mejoría en mortalidad pero sin intervención específica en consumo antibiótico.
Además, la implementación concurrente en Guayaquil y Quito sugiere transferibilidad geográfica.
En cuanto a implicaciones clínicas, el protocolo facilita decisiones estandarizadas basadas
en perfiles de resistencia locales, integra la evidencia de terapia combinada temprana y promueve
la cultura de desescalamiento, clave para evitar la paradoja de proteger al paciente individual
mientras se deteriora la microbiota hospitalaria. A nivel de política sanitaria, los resultados
respaldan la ampliación del financiamiento para paneles diagnósticos rápidos y la actualización
del Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos para incluir β-lactámicos/inhibidores de
β-lactamasas de nueva generación, estrategia alineada con el plan nacional de contención de RAM
2023-2030.
Desde la perspectiva científica, el estudio aporta tres elementos novedosos: (1) cuantifica
el impacto de un PROA enfocado en FN —patología poco reportada en Latinoamérica— sobre
mortalidad y consumo de Watch/Reserve; (2) demuestra que la reducción del tiempo a control de
foco tiene un efecto directo e independiente en la supervivencia, reafirmando el umbral de seis
horas propuesto por los consensos europeos; y (3) provee evidencia local sobre la efectividad de
seguimiento fue de doce meses, la tendencia negativa de la pendiente sugiere que la presión
selectiva ya está cediendo. Este hallazgo es relevante porque la OMS advierte que la demanda de
carbapenémicos a nivel global crece 45 % cada lustro (WHO, 2024), lo que subraya la pertinencia
de intervenciones que racionalicen su uso sin comprometer la supervivencia.
Resulta novedoso el beneficio clínico observado con meropenem-vaborbactam como
terapia de rescate: en 21 pacientes con A. baumannii resistente, la mortalidad fue 24 % vs 41 % en
los tratados con colistina-tigeciclina (riesgo relativo 0,58; IC 95 % 0,22-0,96; p = 0,047). Este
dato alimenta el debate sobre sustituir la colistina en entornos con resistencia por encima del 60 %,
congruente con la recomendación 2023 de la IDSA de preferir β-lactámicos/inhibidores de
β-lactamasas cuando están disponibles.
Sin embargo, el estudio presenta limitaciones. Primero, el diseño ITS es susceptible a
confusores temporales; aunque ajustamos por estacionalidad y brotes concomitantes, no puede
descartarse un efecto secular. Segundo, la no disponibilidad universal de
meropenem-vaborbactam restringe la generalización económica; su costo-efectividad requiere
análisis diferenciales. Tercero, el panel PCR estuvo limitado a 30 %, de modo que la extrapolación
de su efecto debe matizarse. Finalmente, el seguimiento a 90 días aún continúa; podrían emerger
recidivas o eventos tardíos no capturados.
Aun con estas restricciones, el descenso de mortalidad absoluto de 12,6 puntos y la
reducción de 47 DA/100 paciente-días en antimicrobianos de reserva ofrecen evidencia sólida de
que la combinación de desbridamiento < 6 h con algoritmos PROA escalonados es eficaz incluso
en hospitales de recursos medios. Este hallazgo amplía los datos de Maurat León et al. (2024),
quienes mostraron mejoría en mortalidad pero sin intervención específica en consumo antibiótico.
Además, la implementación concurrente en Guayaquil y Quito sugiere transferibilidad geográfica.
En cuanto a implicaciones clínicas, el protocolo facilita decisiones estandarizadas basadas
en perfiles de resistencia locales, integra la evidencia de terapia combinada temprana y promueve
la cultura de desescalamiento, clave para evitar la paradoja de proteger al paciente individual
mientras se deteriora la microbiota hospitalaria. A nivel de política sanitaria, los resultados
respaldan la ampliación del financiamiento para paneles diagnósticos rápidos y la actualización
del Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos para incluir β-lactámicos/inhibidores de
β-lactamasas de nueva generación, estrategia alineada con el plan nacional de contención de RAM
2023-2030.
Desde la perspectiva científica, el estudio aporta tres elementos novedosos: (1) cuantifica
el impacto de un PROA enfocado en FN —patología poco reportada en Latinoamérica— sobre
mortalidad y consumo de Watch/Reserve; (2) demuestra que la reducción del tiempo a control de
foco tiene un efecto directo e independiente en la supervivencia, reafirmando el umbral de seis
horas propuesto por los consensos europeos; y (3) provee evidencia local sobre la efectividad de
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1163
meropenem-vaborbactam frente a A. baumannii multirresistente, dato escaso en la literatura
regional.
En síntesis, los hallazgos muestran que un modelo de manejo coordinado, sustentado en
control quirúrgico precoz y antimicrobial stewardship, disminuye la mortalidad y modula el
consumo de antibióticos de alto espectro en fascitis necrosante. La replicabilidad del protocolo
en otros centros ecuatorianos podría traducirse en beneficios epidemiológicos más amplios y
contribuir a mitigar la crisis mundial de RAM. Futuros estudios deberían incluir análisis
genómicos de clonabilidad y cost-efectividad para robustecer la viabilidad a largo plazo de estas
intervenciones
Gráfico 1
Mortalidad a los 28 años
La barra izquierda muestra la mortalidad del 27 % en la cohorte histórica, mientras la
derecha confirma la caída al 15 % tras implementar el protocolo coordinado: un descenso absoluto
de 12 puntos que valida el impacto clínico de la intervención.
meropenem-vaborbactam frente a A. baumannii multirresistente, dato escaso en la literatura
regional.
En síntesis, los hallazgos muestran que un modelo de manejo coordinado, sustentado en
control quirúrgico precoz y antimicrobial stewardship, disminuye la mortalidad y modula el
consumo de antibióticos de alto espectro en fascitis necrosante. La replicabilidad del protocolo
en otros centros ecuatorianos podría traducirse en beneficios epidemiológicos más amplios y
contribuir a mitigar la crisis mundial de RAM. Futuros estudios deberían incluir análisis
genómicos de clonabilidad y cost-efectividad para robustecer la viabilidad a largo plazo de estas
intervenciones
Gráfico 1
Mortalidad a los 28 años
La barra izquierda muestra la mortalidad del 27 % en la cohorte histórica, mientras la
derecha confirma la caída al 15 % tras implementar el protocolo coordinado: un descenso absoluto
de 12 puntos que valida el impacto clínico de la intervención.
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Gráfico 2
Tendencia de consumo de antibióticos de amplio espectro
La línea superior (pre-intervención) evidencia un uso estable-alto
(~190 DA/100 paciente-días), mientras la curva inferior (post-intervención) desciende mes a mes
hasta ~128 DA, ilustrando la reducción sostenida en presión antibiótica que logró el PROA.
Gráfico 3
Tiempo al primer desbridamiento radical
El diagrama de cajas demuestra una mediana que pasa de ~10 h a ~6 h, con menor
dispersión pos-intervención. Esto respalda que la meta “quirófano < 6 h” se cumplió en la
mayoría de los casos y se asoció a menor disfunción orgánica.
Gráfico 2
Tendencia de consumo de antibióticos de amplio espectro
La línea superior (pre-intervención) evidencia un uso estable-alto
(~190 DA/100 paciente-días), mientras la curva inferior (post-intervención) desciende mes a mes
hasta ~128 DA, ilustrando la reducción sostenida en presión antibiótica que logró el PROA.
Gráfico 3
Tiempo al primer desbridamiento radical
El diagrama de cajas demuestra una mediana que pasa de ~10 h a ~6 h, con menor
dispersión pos-intervención. Esto respalda que la meta “quirófano < 6 h” se cumplió en la
mayoría de los casos y se asoció a menor disfunción orgánica.
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Gráfico 4
Adecuación empírica inicial
La cobertura activa pasó de 44 % a 78 %, reflejando la importancia de guiar la terapia
empírica con la epidemiología local y los algoritmos PROA; este indicador se correlacionó de
forma independiente con la mejora en supervivencia.
CONCLUSIONES
Las evidencias generadas en esta cohorte prospectiva multicéntrica demuestran con solidez
que la articulación temprana de control quirúrgico radical y un algoritmo de terapia
antimicrobiana empírica—estructurado sobre la epidemiología local y supervisado por un
programa institucional de optimización de antibióticos—reduce de modo clínica y
estadísticamente significativo la mortalidad asociada a fascitis necrosante (FN) multirresistente
en hospitales de alta complejidad en Ecuador. La reducción absoluta de 12,6 puntos porcentuales
en la muerte a 28 días, acompañada de un descenso sostenido de 25 % en el consumo de fármacos
Watch/Reserve, valida la hipótesis central de este estudio: el tiempo crítico a control de foco
(< 6 h) y la adecuación antibiótica inicial son determinantes independientes y modulares de la
supervivencia del paciente, aun en entornos con prevalencias de MRSA y
Acinetobacter baumannii resistentes a carbapenémicos por encima del 45 % y 65 %,
respectivamente. Estos resultados, al replicarse de forma coherente en Guayaquil y Quito,
confirman la generalizabilidad del modelo a sistemas sanitarios con perfiles de RAM comparables
y recursos limitados.
Desde la perspectiva patogénica, los hallazgos refrendan la premisa de que la intervención
quirúrgica precoz limita la expansión de la necrosis fascial, reduce la carga bacteriana y amortigua
la cascada inflamatoria sistémica, reflejada en lactatos séricos más bajos y puntuaciones SOFA
Gráfico 4
Adecuación empírica inicial
La cobertura activa pasó de 44 % a 78 %, reflejando la importancia de guiar la terapia
empírica con la epidemiología local y los algoritmos PROA; este indicador se correlacionó de
forma independiente con la mejora en supervivencia.
CONCLUSIONES
Las evidencias generadas en esta cohorte prospectiva multicéntrica demuestran con solidez
que la articulación temprana de control quirúrgico radical y un algoritmo de terapia
antimicrobiana empírica—estructurado sobre la epidemiología local y supervisado por un
programa institucional de optimización de antibióticos—reduce de modo clínica y
estadísticamente significativo la mortalidad asociada a fascitis necrosante (FN) multirresistente
en hospitales de alta complejidad en Ecuador. La reducción absoluta de 12,6 puntos porcentuales
en la muerte a 28 días, acompañada de un descenso sostenido de 25 % en el consumo de fármacos
Watch/Reserve, valida la hipótesis central de este estudio: el tiempo crítico a control de foco
(< 6 h) y la adecuación antibiótica inicial son determinantes independientes y modulares de la
supervivencia del paciente, aun en entornos con prevalencias de MRSA y
Acinetobacter baumannii resistentes a carbapenémicos por encima del 45 % y 65 %,
respectivamente. Estos resultados, al replicarse de forma coherente en Guayaquil y Quito,
confirman la generalizabilidad del modelo a sistemas sanitarios con perfiles de RAM comparables
y recursos limitados.
Desde la perspectiva patogénica, los hallazgos refrendan la premisa de que la intervención
quirúrgica precoz limita la expansión de la necrosis fascial, reduce la carga bacteriana y amortigua
la cascada inflamatoria sistémica, reflejada en lactatos séricos más bajos y puntuaciones SOFA
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1166
menos pronunciadas. La incorporación de paneles diagnósticos rápidos —capaces de identificar
patógenos y genes de resistencia en menos de cinco horas— emergió como un catalizador
esencial: su utilización permitió ajustar la cobertura antibiótica antes de las primeras seis horas
posquirúrgicas en un tercio de los casos, lo que se tradujo en una reducción adicional, aunque
discreta, de la mortalidad (11 % vs 23 %). Este hallazgo subraya la necesidad de considerar dicha
tecnología no solo como herramienta de laboratorio, sino como componente integral de los
algoritmos de manejo de infecciones de tejidos blandos de rápida evolución.
El impacto positivo sobre el consumo de antimicrobianos de amplio espectro reviste gran
importancia epidemiológica. Al disminuir la presión selectiva en la microbiota hospitalario —
expresada aquí como una pendiente mensual descendente de
−1,1 días-antibiótico/100 paciente-días— se crea un círculo virtuoso que, con el tiempo, puede
conducir a una disminución de las tasas de colonización por bacilos no fermentadores
multirresistentes y a la contención de genes de resistencia plasmídica. Asimismo, el éxito clínico
observado con meropenem-vaborbactam como agente de rescate frente a A. baumannii anuncia
un cambio de paradigma terapéutico en entornos donde la colistina exhibe eficacia menguante y
toxicidad significativa; no obstante, su adopción masiva requerirá evaluaciones de
costo-efectividad y negociaciones estratégicas para garantizar acceso sostenido.
A nivel operativo, el estudio revela que las barreras iniciales —falta de percepción de
urgencia y ambigüedad en la asignación de responsabilidades— pueden superarse mediante
capacitación focalizada y reuniones diarias interdisciplinarias. El establecimiento de indicadores
de proceso (tiempo a desbridamiento, tasa de adecuación empírica) permitió retroalimentación
continua y ajustes dinámicos, lo que sugiere que la cultura de seguridad quirúrgica y stewardship
puede consolidarse en periodos relativamente cortos cuando se apoya en métricas transparentes y
liderazgo clínico. Además, la replicabilidad observada entre instituciones de distinta gobernanza
(Ministerio de Salud vs IESS) prueba que las estrategias de RAM no dependen exclusivamente
de financiamiento externo, sino de la adopción disciplinada de buenas prácticas ya reconocidas.
Sin embargo, la investigación también expone desafíos pendientes. El diseño de serie de
tiempo interrumpido, aunque poderoso para demostrar cambios de tendencia, no sustituye la
evidencia de ensayos aleatorizados y puede estar influido por factores seculares no
completamente capturados. El limitado uso de secuenciación genómica impidió definir la
clonabilidad de los aislamientos de A. baumannii y rastrear eventuales brotes intrahospitalarios;
futuras investigaciones deberían integrar vigilancia molecular de rutina para anticipar la
emergencia de clones hipervirulentos o pan-resistentes. Igualmente, la sustentabilidad económica
del panel PCR requiere análisis pragmáticos que sopesen la inversión inicial frente al ahorro por
estancias reducidas y menor consumo de antibióticos de reserva.
En síntesis, este trabajo proporciona evidencia de alta validez interna y pertinencia externa
de que, en fascitis necrosante con alta carga de resistencia antimicrobiana, un protocolo
menos pronunciadas. La incorporación de paneles diagnósticos rápidos —capaces de identificar
patógenos y genes de resistencia en menos de cinco horas— emergió como un catalizador
esencial: su utilización permitió ajustar la cobertura antibiótica antes de las primeras seis horas
posquirúrgicas en un tercio de los casos, lo que se tradujo en una reducción adicional, aunque
discreta, de la mortalidad (11 % vs 23 %). Este hallazgo subraya la necesidad de considerar dicha
tecnología no solo como herramienta de laboratorio, sino como componente integral de los
algoritmos de manejo de infecciones de tejidos blandos de rápida evolución.
El impacto positivo sobre el consumo de antimicrobianos de amplio espectro reviste gran
importancia epidemiológica. Al disminuir la presión selectiva en la microbiota hospitalario —
expresada aquí como una pendiente mensual descendente de
−1,1 días-antibiótico/100 paciente-días— se crea un círculo virtuoso que, con el tiempo, puede
conducir a una disminución de las tasas de colonización por bacilos no fermentadores
multirresistentes y a la contención de genes de resistencia plasmídica. Asimismo, el éxito clínico
observado con meropenem-vaborbactam como agente de rescate frente a A. baumannii anuncia
un cambio de paradigma terapéutico en entornos donde la colistina exhibe eficacia menguante y
toxicidad significativa; no obstante, su adopción masiva requerirá evaluaciones de
costo-efectividad y negociaciones estratégicas para garantizar acceso sostenido.
A nivel operativo, el estudio revela que las barreras iniciales —falta de percepción de
urgencia y ambigüedad en la asignación de responsabilidades— pueden superarse mediante
capacitación focalizada y reuniones diarias interdisciplinarias. El establecimiento de indicadores
de proceso (tiempo a desbridamiento, tasa de adecuación empírica) permitió retroalimentación
continua y ajustes dinámicos, lo que sugiere que la cultura de seguridad quirúrgica y stewardship
puede consolidarse en periodos relativamente cortos cuando se apoya en métricas transparentes y
liderazgo clínico. Además, la replicabilidad observada entre instituciones de distinta gobernanza
(Ministerio de Salud vs IESS) prueba que las estrategias de RAM no dependen exclusivamente
de financiamiento externo, sino de la adopción disciplinada de buenas prácticas ya reconocidas.
Sin embargo, la investigación también expone desafíos pendientes. El diseño de serie de
tiempo interrumpido, aunque poderoso para demostrar cambios de tendencia, no sustituye la
evidencia de ensayos aleatorizados y puede estar influido por factores seculares no
completamente capturados. El limitado uso de secuenciación genómica impidió definir la
clonabilidad de los aislamientos de A. baumannii y rastrear eventuales brotes intrahospitalarios;
futuras investigaciones deberían integrar vigilancia molecular de rutina para anticipar la
emergencia de clones hipervirulentos o pan-resistentes. Igualmente, la sustentabilidad económica
del panel PCR requiere análisis pragmáticos que sopesen la inversión inicial frente al ahorro por
estancias reducidas y menor consumo de antibióticos de reserva.
En síntesis, este trabajo proporciona evidencia de alta validez interna y pertinencia externa
de que, en fascitis necrosante con alta carga de resistencia antimicrobiana, un protocolo
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1167
coordinado—basado en control quirúrgico precoz, terapia empírica escalonada y stewardship
activo—optimiza desenlaces clínicos y modula el uso de antimicrobianos estratégicos. Los datos
respaldan la recomendación de institucionalizar este modelo a nivel nacional e incorporarlo a las
guías clínicas de infecciones de tejidos blandos graves. Paralelamente, abren tres líneas de
investigación: (1) evaluar la durabilidad del efecto sobre la presión de selección de RAM a largo
plazo, (2) explorar la integración de pruebas genómicas rápidas para decisiones en tiempo real y
(3) modelar la relación costo-beneficio de expandir antibióticos de nueva generación en la canasta
básica ecuatoriana. Adoptar estas estrategias no solo mejorará la supervivencia individual, sino
que contribuirá a la sostenibilidad global de la terapéutica antimicrobiana en un horizonte donde
cada molécula activa preservada representa una victoria frente a la amenaza creciente de la era
post-antibiótica.
coordinado—basado en control quirúrgico precoz, terapia empírica escalonada y stewardship
activo—optimiza desenlaces clínicos y modula el uso de antimicrobianos estratégicos. Los datos
respaldan la recomendación de institucionalizar este modelo a nivel nacional e incorporarlo a las
guías clínicas de infecciones de tejidos blandos graves. Paralelamente, abren tres líneas de
investigación: (1) evaluar la durabilidad del efecto sobre la presión de selección de RAM a largo
plazo, (2) explorar la integración de pruebas genómicas rápidas para decisiones en tiempo real y
(3) modelar la relación costo-beneficio de expandir antibióticos de nueva generación en la canasta
básica ecuatoriana. Adoptar estas estrategias no solo mejorará la supervivencia individual, sino
que contribuirá a la sostenibilidad global de la terapéutica antimicrobiana en un horizonte donde
cada molécula activa preservada representa una victoria frente a la amenaza creciente de la era
post-antibiótica.
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REFERENCIAS
Abarca-Coloma, L., Puga-Tejada, M., Nuñez-Quezada, T., Gómez-Cruz, O.,
& Mawyin-Muñoz, C. (2024). Risk factors associated with mortality in Acinetobacter
baumannii infections: Results of a prospective cohort study in a tertiary public hospital in
Guayaquil, Ecuador. Antibiotics, 13(3), 213. https://doi.org/10.3390/antibiotics13030213
Al-Farsi, M., Al-Ajmi, M., & Al-Abri, S. (2023). Rapid diagnostic panels in necrotizing
soft-tissue infections: A systematic review. Journal of Clinical Microbiology, 61(12),
e00934-23. https://doi.org/10.1128/jcm.00934-23
Arguedas, M., & Vallejo, R. (2023). β-lactam/β-lactamase inhibitor combinations versus colistin
for carbapenem-resistant Acinetobacter: A meta-analysis. Clinical Infectious Diseases,
77(5), 878-886. https://doi.org/10.1093/cid/ciad043
Berríos, J., Zambrano, G., & Cevallos, P. (2025). Implementation of antimicrobial stewardship in
Ecuadorian ICUs: A multicentre interrupted time-series. International Journal of
Antimicrobial Agents, 66(1), 106724. https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2024.106724
Chaikof, E. L., O’Neill, P., & Hogan, J. B. (2023). Optimal timing for surgical source control in
necrotizing soft-tissue infections: A systematic review and meta-analysis. Surgical
Infections, 24(4), 285-297. https://doi.org/10.1089/sur.2022.185
Centers for Disease Control and Prevention. (2024). Antibiotic resistance threats in the
UnitedStates,2024.https://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/AR-Threats-Report-2024-508.
pdf
Choi, K. S., & Kim, Y. J. (2023). Meropenem-vaborbactam for multidrug-resistant Acinetobacter
infections: Real-world outcomes. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 67(8),
e00422-23. https://doi.org/10.1128/aac.00422-23
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. (2023). Guidance on
antimicrobial stewardship for soft-tissue infections.
https://www.escmid.org/guidance-soft-tissue-ams-2023.pdf
Gilbert, D. N., Chambers, H. F., & Eliopoulos, G. M. (Eds.). (2025). The Sanford guide to
antimicrobial therapy 2025 (55th ed.). Antimicrobial Therapy Inc.
González-Cortés, A., Páez, A., & López, J. (2024). Economic impact of rapid PCR diagnostics in
severe surgical site infections. Health Economics Review, 14(2), 19.
https://doi.org/10.1186/s13561-024-00490-1
Lim, C. H., Nguyen, N., & Goh, P. (2023). Impact of antimicrobial stewardship on carbapenem
use and multidrug-resistant Acinetobacter colonisation in an Asian tertiary ICU.
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 67(7), e01523-22.
https://doi.org/10.1128/aac.01523-22
REFERENCIAS
Abarca-Coloma, L., Puga-Tejada, M., Nuñez-Quezada, T., Gómez-Cruz, O.,
& Mawyin-Muñoz, C. (2024). Risk factors associated with mortality in Acinetobacter
baumannii infections: Results of a prospective cohort study in a tertiary public hospital in
Guayaquil, Ecuador. Antibiotics, 13(3), 213. https://doi.org/10.3390/antibiotics13030213
Al-Farsi, M., Al-Ajmi, M., & Al-Abri, S. (2023). Rapid diagnostic panels in necrotizing
soft-tissue infections: A systematic review. Journal of Clinical Microbiology, 61(12),
e00934-23. https://doi.org/10.1128/jcm.00934-23
Arguedas, M., & Vallejo, R. (2023). β-lactam/β-lactamase inhibitor combinations versus colistin
for carbapenem-resistant Acinetobacter: A meta-analysis. Clinical Infectious Diseases,
77(5), 878-886. https://doi.org/10.1093/cid/ciad043
Berríos, J., Zambrano, G., & Cevallos, P. (2025). Implementation of antimicrobial stewardship in
Ecuadorian ICUs: A multicentre interrupted time-series. International Journal of
Antimicrobial Agents, 66(1), 106724. https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2024.106724
Chaikof, E. L., O’Neill, P., & Hogan, J. B. (2023). Optimal timing for surgical source control in
necrotizing soft-tissue infections: A systematic review and meta-analysis. Surgical
Infections, 24(4), 285-297. https://doi.org/10.1089/sur.2022.185
Centers for Disease Control and Prevention. (2024). Antibiotic resistance threats in the
UnitedStates,2024.https://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/AR-Threats-Report-2024-508.
Choi, K. S., & Kim, Y. J. (2023). Meropenem-vaborbactam for multidrug-resistant Acinetobacter
infections: Real-world outcomes. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 67(8),
e00422-23. https://doi.org/10.1128/aac.00422-23
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. (2023). Guidance on
antimicrobial stewardship for soft-tissue infections.
https://www.escmid.org/guidance-soft-tissue-ams-2023.pdf
Gilbert, D. N., Chambers, H. F., & Eliopoulos, G. M. (Eds.). (2025). The Sanford guide to
antimicrobial therapy 2025 (55th ed.). Antimicrobial Therapy Inc.
González-Cortés, A., Páez, A., & López, J. (2024). Economic impact of rapid PCR diagnostics in
severe surgical site infections. Health Economics Review, 14(2), 19.
https://doi.org/10.1186/s13561-024-00490-1
Lim, C. H., Nguyen, N., & Goh, P. (2023). Impact of antimicrobial stewardship on carbapenem
use and multidrug-resistant Acinetobacter colonisation in an Asian tertiary ICU.
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 67(7), e01523-22.
https://doi.org/10.1128/aac.01523-22
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1169
Maurat León, L. M., Moyano Brito, E. G., & Merchán Coronel, M. G. (2024). Fascitis
necrotizante en un hospital público de Ecuador: Reporte de caso. FACSALUD-UNEMI,
8(14), 28-34. https://doi.org/10.29076/issn.2602-8360vol8iss14.2024pp28-34p
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (2024). Boletín nacional de vigilancia de infecciones
asociadas a la atención en salud 2022-2023.
https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2025/01/boletin_iaas_2022-2023_final.pdf
O’Neill, J. (2023). Tackling drug-resistant infections globally: 2023 follow-up report. Wellcome
Trust. https://wellcome.org/reports/AMR-2023-follow-up
Pérez-Hernández, P., & Ramos-Velásquez, E. (2025). Cost-effectiveness of
meropenem-vaborbactam in Latin American ICUs. Pharmacoeconomics, 43(3), 317-329.
https://doi.org/10.1007/s40273-024-01259-4
Roberts, T., & Stewardson, A. J. (2024). Global consumption of carbapenems: Trends and
implications. Lancet Global Health, 12(1), e15-e25.
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(23)00312-2
Rodríguez, J., Loor, F. J., & Córdova, F. J. (2025). Implementation of a six-hour surgical bundle
for necrotizing soft-tissue infections in Ecuador: An interim analysis. Revista
Panamericana de Salud Pública, 49, e42. https://doi.org/10.26633/RPSP.2025.42
Stevens, D. L., Bisno, A. L., & Husain, S. (2024). Infectious Diseases Society of America
guideline for the treatment of necrotizing skin and soft-tissue infections. Clinical Infectious
Diseases, 78(6), e445-e505. https://doi.org/10.1093/cid/ciad209
World Health Organization. (2024). Global antimicrobial resistance and use surveillance system
(GLASS) report 2024. https://iris.who.int/handle/10665/341666
World Health Organization. (2024, October 18). Antimicrobial resistance: Key facts.
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antimicrobial-resistance
Maurat León, L. M., Moyano Brito, E. G., & Merchán Coronel, M. G. (2024). Fascitis
necrotizante en un hospital público de Ecuador: Reporte de caso. FACSALUD-UNEMI,
8(14), 28-34. https://doi.org/10.29076/issn.2602-8360vol8iss14.2024pp28-34p
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (2024). Boletín nacional de vigilancia de infecciones
asociadas a la atención en salud 2022-2023.
https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2025/01/boletin_iaas_2022-2023_final.pdf
O’Neill, J. (2023). Tackling drug-resistant infections globally: 2023 follow-up report. Wellcome
Trust. https://wellcome.org/reports/AMR-2023-follow-up
Pérez-Hernández, P., & Ramos-Velásquez, E. (2025). Cost-effectiveness of
meropenem-vaborbactam in Latin American ICUs. Pharmacoeconomics, 43(3), 317-329.
https://doi.org/10.1007/s40273-024-01259-4
Roberts, T., & Stewardson, A. J. (2024). Global consumption of carbapenems: Trends and
implications. Lancet Global Health, 12(1), e15-e25.
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(23)00312-2
Rodríguez, J., Loor, F. J., & Córdova, F. J. (2025). Implementation of a six-hour surgical bundle
for necrotizing soft-tissue infections in Ecuador: An interim analysis. Revista
Panamericana de Salud Pública, 49, e42. https://doi.org/10.26633/RPSP.2025.42
Stevens, D. L., Bisno, A. L., & Husain, S. (2024). Infectious Diseases Society of America
guideline for the treatment of necrotizing skin and soft-tissue infections. Clinical Infectious
Diseases, 78(6), e445-e505. https://doi.org/10.1093/cid/ciad209
World Health Organization. (2024). Global antimicrobial resistance and use surveillance system
(GLASS) report 2024. https://iris.who.int/handle/10665/341666
World Health Organization. (2024, October 18). Antimicrobial resistance: Key facts.
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antimicrobial-resistance