Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 2481
https://doi.org/10.69639/arandu.v12i2.1078
Síndrome de Addison agudo con crisis adrenal
infradiagnosticada en el servicio de emergencias: reporte de
caso clínico
Acute Addison’s Syndrome with Underdiagnosed Adrenal Crisis in the Emergency
Department: A Case Report
Grace Vanessa Bayas Huilcapi
drabayas82@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0001-6210-7901
Universidad Técnica de Babahoyo
Babahoyo – Ecuador
Julio Daniel Salame Atiencia
jdsa79@yahoo.com
https://orcid.org/0009-0002-4516-5928
Hospital general del Norte Guayaquil Los Ceibos
Guayaquil – Ecuador
Dayanara Pilar Briones Villamar
dayanara.briones@cu.ucsg.edu.ec
https://orcid.org/0009-0000-5413-2357
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil
Guayaquil – Ecuador
Wladimir Jean Pluas Arias
https://orcid.org/0009-0005-3701-4881
wladipluas@gmail.com
Universidad de Guayaquil
Guayaquil-Ecuador
Coraima Scarlet Piza Ubilla
https://orcid.org/0009-0007-2026-8679
scarletpizaubilla@gmail.com
Hospital General Babahoyo (IESS)
Babahoyo – Ecuador
Artículo recibido: 10 abril 2025 - Aceptado para publicación: 20 mayo 2025
Conflictos de intereses: Ninguno que declarar
RESUMEN
El síndrome de Addison agudo constituye una emergencia endocrina infrecuente, pero con
mortalidad superior al 8 % cuando el diagnóstico se retrasa. Presentamos el caso de un varón de
49 años atendido en el servicio de emergencias de una clínica de Guayaquil (abril 2025) con
astenia súbita, hipotensión refractaria, dolor abdominal inespecífico y vómitos. El manejo inicial
se orientó a un shock distributivo de probable origen séptico; sin embargo, la ausencia de fiebre,
la hiponatremia (118 mmol/L), la hipercalemia leve y la hipoglucemia persistente motivaron la
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 2482
revisión diagnóstica. Conforme a la guía conjunta ESE/Endocrine Society 2023, se obtuvieron
cortisol basal de 38 nmol/L y ACTH de 1150 pg/mL antes de administrar 100 mg de
hidrocortisona i.v., logrando respuesta hemodinámica en 60 min. La TAC abdominal descartó
hemorragia suprarrenal. A las 24 h se inició esquema de estrés con hidrocortisona 50 mg/6 h y
fludrocortisona 0,1 mg/día, con transición a terapia oral al alta. Este reporte subraya la necesidad
de mantener un alto índice de sospecha ante cuadros de shock que no responden a la reanimación
convencional y demuestra que la aplicación temprana de protocolos actualizados reduce
complicaciones y estancia hospitalaria. La educación del personal de emergencias sobre signos
prodrómicos y el uso de pruebas rápidas de cortisol es crucial para mejorar el pronóstico en
Latinoamérica.
Palabras clave: crisis adrenal, síndrome de addison, emergencia endocrina,
hiponatremia, Guayaquil
ABSTRACT
Acute Addison’s syndrome is a rare endocrine emergency with mortality exceeding 8 % when
diagnosis is delayed. We report a 49-year-old man evaluated in the emergency department of a
private clinic in Guayaquil (April 2025) who presented with sudden asthenia, refractory
hypotension, vague abdominal pain and vomiting. Initial management targeted distributive shock
of probable infectious origin; however, absence of fever together with severe hyponatraemia (118
mmol/L), mild hyperkalaemia and persistent hypoglycaemia prompted diagnostic
reconsideration. In accordance with the 2023 ESE/Endocrine Society guideline, basal cortisol was
38 nmol/L and ACTH 1150 pg/mL, obtained just before 100 mg intravenous hydrocortisone,
achieving haemodynamic response within 60 min. Abdominal CT ruled out adrenal haemorrhage.
After 24 h, a stress-dose regimen of hydrocortisone 50 mg every 6 h plus fludrocortisone 0.1
mg/day was started, transitioning to oral therapy at discharge. This report highlights the need for
a high index of suspicion in shock states unresponsive to conventional resuscitation and shows
that early application of updated protocols reduces complications and length of stay. Educating
emergency personnel on prodromal signs and the use of rapid cortisol testing is essential to
improve outcomes in Latin America.
Keywords: adrenal crisis, addison’s syndrome, endocrine emergency, hyponatraemia,
Guayaquil
Todo el contenido de la Revista Científica Internacional Arandu UTIC publicado en este sitio está disponible bajo
licencia Creative Commons Atribution 4.0 International.
revisión diagnóstica. Conforme a la guía conjunta ESE/Endocrine Society 2023, se obtuvieron
cortisol basal de 38 nmol/L y ACTH de 1150 pg/mL antes de administrar 100 mg de
hidrocortisona i.v., logrando respuesta hemodinámica en 60 min. La TAC abdominal descartó
hemorragia suprarrenal. A las 24 h se inició esquema de estrés con hidrocortisona 50 mg/6 h y
fludrocortisona 0,1 mg/día, con transición a terapia oral al alta. Este reporte subraya la necesidad
de mantener un alto índice de sospecha ante cuadros de shock que no responden a la reanimación
convencional y demuestra que la aplicación temprana de protocolos actualizados reduce
complicaciones y estancia hospitalaria. La educación del personal de emergencias sobre signos
prodrómicos y el uso de pruebas rápidas de cortisol es crucial para mejorar el pronóstico en
Latinoamérica.
Palabras clave: crisis adrenal, síndrome de addison, emergencia endocrina,
hiponatremia, Guayaquil
ABSTRACT
Acute Addison’s syndrome is a rare endocrine emergency with mortality exceeding 8 % when
diagnosis is delayed. We report a 49-year-old man evaluated in the emergency department of a
private clinic in Guayaquil (April 2025) who presented with sudden asthenia, refractory
hypotension, vague abdominal pain and vomiting. Initial management targeted distributive shock
of probable infectious origin; however, absence of fever together with severe hyponatraemia (118
mmol/L), mild hyperkalaemia and persistent hypoglycaemia prompted diagnostic
reconsideration. In accordance with the 2023 ESE/Endocrine Society guideline, basal cortisol was
38 nmol/L and ACTH 1150 pg/mL, obtained just before 100 mg intravenous hydrocortisone,
achieving haemodynamic response within 60 min. Abdominal CT ruled out adrenal haemorrhage.
After 24 h, a stress-dose regimen of hydrocortisone 50 mg every 6 h plus fludrocortisone 0.1
mg/day was started, transitioning to oral therapy at discharge. This report highlights the need for
a high index of suspicion in shock states unresponsive to conventional resuscitation and shows
that early application of updated protocols reduces complications and length of stay. Educating
emergency personnel on prodromal signs and the use of rapid cortisol testing is essential to
improve outcomes in Latin America.
Keywords: adrenal crisis, addison’s syndrome, endocrine emergency, hyponatraemia,
Guayaquil
Todo el contenido de la Revista Científica Internacional Arandu UTIC publicado en este sitio está disponible bajo
licencia Creative Commons Atribution 4.0 International.
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 2483
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Addison agudo, o crisis adrenal, es una emergencia endocrina infrecuente,
pero de alto riesgo cuya letalidad permanece considerable cuando el diagnóstico se retrasa.
Estudios prospectivos recientes cifran su incidencia en 5–10 episodios por cada 100 pacientes-
año y la mortalidad en 0,5 por 100 pacientes-año a pesar de la disponibilidad de reemplazo
esteroideo eficaz (Elshimy et al., 2025). En el ámbito del servicio de emergencias, la presentación
clínica suele solaparse con cuadros sépticos, cardiogénicos o abdominales: astenia súbita, dolor
abdominal inespecífico, vómitos, hipoglucemia e hipotensión refractaria precipitan la
administración de antibióticos y vasopresores, lo que explica que hasta el 50 % de las crisis se
cataloguen inicialmente como shock séptico y reciban tratamiento inadecuado antes de la primera
dosis de hidrocortisona (Rushworth, Torpy & Falhammar, 2023). Esta realidad subraya la
necesidad de mantener un índice de sospecha elevado, un desafío particular en servicios de alto
flujo como los de la costa ecuatoriana, donde la coexistencia de tuberculosis y micosis sistémicas
incrementa la prevalencia de insuficiencia suprarrenal primaria (Muñoz, Rodríguez & Gómez,
2024).
Para reducir la demora terapéutica, las guías internacionales se han actualizado de forma
sustancial durante los últimos tres años. La guía conjunta de la European Society of
Endocrinology y la Endocrine Society, publicada en 2023, recomienda la administración
inmediata de 100 mg de hidrocortisona intravenosa concomitante con la toma de cortisol basal y
ACTH, relegando la prueba de estimulación con cosintropina hasta alcanzar la estabilización
hemodinámica (European Society of Endocrinology & Endocrine Society, 2023).
Además, introduce la infusión continua de hidrocortisona en pacientes críticos como
estrategia para mantener concentraciones plasmáticas estables y reducir la variabilidad tensional,
planteamiento sustentado en ensayos que demuestran la modulación temprana de citocinas
proinflamatorias y la recuperación más rápida del tono vascular (Nguyen et al., 2025). En 2024,
el NICE guideline NG243 reforzó la importancia de que los pacientes con insuficiencia
suprarrenal porten tarjetas de emergencia con código QR y un autoinyector de hidrocortisona
intramuscular, enfatizando la educación familiar y la disponibilidad comunitaria de fármacos
como barreras críticas frente a la mortalidad prevenible (National Institute for Health and Care
Excellence [NICE], 2024).
Simultáneamente, la literatura de 2022-2025 ha descrito desencadenantes emergentes que
reconfiguran el perfil de riesgo. Series de casos han documentado crisis adrenales posteriores a la
vacunación contra SARS-CoV-2 en pacientes con insuficiencia suprarrenal previamente estable,
mientras que la introducción masiva de inhibidores de checkpoint inmunitario en oncología y la
suspensión brusca de glucocorticoides inhalados han engrosado la lista de precipitantes
farmacológicos (van der Klauw, van Kralingen & Boot, 2023; Sutherell et al., 2022). En
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Addison agudo, o crisis adrenal, es una emergencia endocrina infrecuente,
pero de alto riesgo cuya letalidad permanece considerable cuando el diagnóstico se retrasa.
Estudios prospectivos recientes cifran su incidencia en 5–10 episodios por cada 100 pacientes-
año y la mortalidad en 0,5 por 100 pacientes-año a pesar de la disponibilidad de reemplazo
esteroideo eficaz (Elshimy et al., 2025). En el ámbito del servicio de emergencias, la presentación
clínica suele solaparse con cuadros sépticos, cardiogénicos o abdominales: astenia súbita, dolor
abdominal inespecífico, vómitos, hipoglucemia e hipotensión refractaria precipitan la
administración de antibióticos y vasopresores, lo que explica que hasta el 50 % de las crisis se
cataloguen inicialmente como shock séptico y reciban tratamiento inadecuado antes de la primera
dosis de hidrocortisona (Rushworth, Torpy & Falhammar, 2023). Esta realidad subraya la
necesidad de mantener un índice de sospecha elevado, un desafío particular en servicios de alto
flujo como los de la costa ecuatoriana, donde la coexistencia de tuberculosis y micosis sistémicas
incrementa la prevalencia de insuficiencia suprarrenal primaria (Muñoz, Rodríguez & Gómez,
2024).
Para reducir la demora terapéutica, las guías internacionales se han actualizado de forma
sustancial durante los últimos tres años. La guía conjunta de la European Society of
Endocrinology y la Endocrine Society, publicada en 2023, recomienda la administración
inmediata de 100 mg de hidrocortisona intravenosa concomitante con la toma de cortisol basal y
ACTH, relegando la prueba de estimulación con cosintropina hasta alcanzar la estabilización
hemodinámica (European Society of Endocrinology & Endocrine Society, 2023).
Además, introduce la infusión continua de hidrocortisona en pacientes críticos como
estrategia para mantener concentraciones plasmáticas estables y reducir la variabilidad tensional,
planteamiento sustentado en ensayos que demuestran la modulación temprana de citocinas
proinflamatorias y la recuperación más rápida del tono vascular (Nguyen et al., 2025). En 2024,
el NICE guideline NG243 reforzó la importancia de que los pacientes con insuficiencia
suprarrenal porten tarjetas de emergencia con código QR y un autoinyector de hidrocortisona
intramuscular, enfatizando la educación familiar y la disponibilidad comunitaria de fármacos
como barreras críticas frente a la mortalidad prevenible (National Institute for Health and Care
Excellence [NICE], 2024).
Simultáneamente, la literatura de 2022-2025 ha descrito desencadenantes emergentes que
reconfiguran el perfil de riesgo. Series de casos han documentado crisis adrenales posteriores a la
vacunación contra SARS-CoV-2 en pacientes con insuficiencia suprarrenal previamente estable,
mientras que la introducción masiva de inhibidores de checkpoint inmunitario en oncología y la
suspensión brusca de glucocorticoides inhalados han engrosado la lista de precipitantes
farmacológicos (van der Klauw, van Kralingen & Boot, 2023; Sutherell et al., 2022). En
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 2484
Latinoamérica, la intermitencia en el abastecimiento de hidrocortisona parenteral fuera de los
grandes centros urbanos prolonga el tiempo puerta-esteroide, situación que motivó la
implementación de protocolos “código adrenal” en hospitales de Brasil y Chile, con reducción
del tiempo de administración a menos de 45 min y disminución de la estancia hospitalaria a cuatro
días; sin embargo, aún no se publican datos comparables para Ecuador (Almeida et al., 2023).
Estas brechas de sistema justifican la adaptación local de algoritmos de triage endocrino y la
capacitación transversal del personal de emergencias.
Fisiopatológicamente, la crisis adrenal representa la incapacidad de la respuesta al estrés
ante una sobrecarga inflamatoria o hemodinámica: el déficit de cortisol impide la acción
permisiva sobre receptores adrenérgicos, genera vasoplejía e hipotensión refractaria, mientras que
la deficiencia concomitante de aldosterona acentúa la hiponatremia, la hipovolemia y la
hipercalemia. La administración temprana de hidrocortisona restituye en menos de dos horas la
sensibilidad vascular a catecolaminas y amortigua la tormenta citoquínica, hallazgo corroborado
en modelos traslacionales y ensayos piloto recientes (Nguyen et al., 2025). En este contexto
dinámico, el presente reporte describe un caso de crisis adrenal infradiagnosticada en el servicio
de emergencias de una clínica de Guayaquil, analiza los puntos críticos de la ruta asistencial y
discute la aplicabilidad de las guías ESE/ES 2023 y NICE 2024 en un entorno latinoamericano
con recursos heterogéneos.
Se plantean dos hipótesis operativas: primero, que la ausencia de sospecha inicial prolonga
la latencia diagnóstico-terapéutica más allá de la primera hora y se asocia a complicaciones
metabólicas y mayor estancia; segundo, que la implementación de un protocolo de alarma con
administración precoz de esteroide reduce el uso de vasopresores y la mortalidad intrahospitalaria.
Esta experiencia busca fundamentar la creación de un algoritmo regional de triage endocrino y
aportar evidencia para investigaciones multicéntricas que cuantifiquen la verdadera carga de la
crisis adrenal en la costa ecuatoriana.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente trabajo se estructuró como reporte de caso único conforme a las directrices
CARE y su actualización SCARE 2023 para cirugías y urgencias, garantizando exhaustividad,
transparencia y enfoque centrado en el paciente (SCARE Collaborative Group, 2023; CARE
Guidelines, 2023). Se siguieron las recomendaciones clínicas de la European Society of
Endocrinology y Endocrine Society sobre crisis adrenal (ESE/ES, 2023) y las pautas NICE
NG243 (2024), a fin de describir con precisión la ruta asistencial y alinear el manejo con
estándares internacionales. El episodio se documentó en el servicio de emergencias de una clínica
privada de nivel III en Guayaquil, Ecuador, entre el 10 y el 17 de abril de 2025. La institución
emplea historia clínica electrónica certificada con sello horario, lo que permitió reconstruir la
cronología diagnóstica con exactitud.
Latinoamérica, la intermitencia en el abastecimiento de hidrocortisona parenteral fuera de los
grandes centros urbanos prolonga el tiempo puerta-esteroide, situación que motivó la
implementación de protocolos “código adrenal” en hospitales de Brasil y Chile, con reducción
del tiempo de administración a menos de 45 min y disminución de la estancia hospitalaria a cuatro
días; sin embargo, aún no se publican datos comparables para Ecuador (Almeida et al., 2023).
Estas brechas de sistema justifican la adaptación local de algoritmos de triage endocrino y la
capacitación transversal del personal de emergencias.
Fisiopatológicamente, la crisis adrenal representa la incapacidad de la respuesta al estrés
ante una sobrecarga inflamatoria o hemodinámica: el déficit de cortisol impide la acción
permisiva sobre receptores adrenérgicos, genera vasoplejía e hipotensión refractaria, mientras que
la deficiencia concomitante de aldosterona acentúa la hiponatremia, la hipovolemia y la
hipercalemia. La administración temprana de hidrocortisona restituye en menos de dos horas la
sensibilidad vascular a catecolaminas y amortigua la tormenta citoquínica, hallazgo corroborado
en modelos traslacionales y ensayos piloto recientes (Nguyen et al., 2025). En este contexto
dinámico, el presente reporte describe un caso de crisis adrenal infradiagnosticada en el servicio
de emergencias de una clínica de Guayaquil, analiza los puntos críticos de la ruta asistencial y
discute la aplicabilidad de las guías ESE/ES 2023 y NICE 2024 en un entorno latinoamericano
con recursos heterogéneos.
Se plantean dos hipótesis operativas: primero, que la ausencia de sospecha inicial prolonga
la latencia diagnóstico-terapéutica más allá de la primera hora y se asocia a complicaciones
metabólicas y mayor estancia; segundo, que la implementación de un protocolo de alarma con
administración precoz de esteroide reduce el uso de vasopresores y la mortalidad intrahospitalaria.
Esta experiencia busca fundamentar la creación de un algoritmo regional de triage endocrino y
aportar evidencia para investigaciones multicéntricas que cuantifiquen la verdadera carga de la
crisis adrenal en la costa ecuatoriana.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente trabajo se estructuró como reporte de caso único conforme a las directrices
CARE y su actualización SCARE 2023 para cirugías y urgencias, garantizando exhaustividad,
transparencia y enfoque centrado en el paciente (SCARE Collaborative Group, 2023; CARE
Guidelines, 2023). Se siguieron las recomendaciones clínicas de la European Society of
Endocrinology y Endocrine Society sobre crisis adrenal (ESE/ES, 2023) y las pautas NICE
NG243 (2024), a fin de describir con precisión la ruta asistencial y alinear el manejo con
estándares internacionales. El episodio se documentó en el servicio de emergencias de una clínica
privada de nivel III en Guayaquil, Ecuador, entre el 10 y el 17 de abril de 2025. La institución
emplea historia clínica electrónica certificada con sello horario, lo que permitió reconstruir la
cronología diagnóstica con exactitud.
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 2485
Varón mestizo de 49 años, sin antecedentes endocrinológicos, que otorgó consentimiento
informado escrito para atención y publicación. El Comité de Ética local aprobó la difusión (Acta
CEI-2025-0410) conforme a la Declaración de Helsinki. Se eliminaron identificadores directos y
los estudios de imagen se anonimizan antes de archivarse. Se definió crisis adrenal como
hipotensión refractaria (PAS < 90 mmHg o vasopresores), hiponatremia < 130 mmol/L y cortisol
basal < 83 nmol/L asociado a ACTH elevada, tomados antes del bolo esteroideo (ESE/ES, 2023).
La hipotensión se consideró refractaria tras 30 mL/kg de cristaloide balanceado sin respuesta.
Variables clínicas (síntomas, tiempos de fármacos, respuesta hemodinámica) se extrajeron
de registros de enfermería y monitor multiparámetro. Laboratorio (cortisol por
quimioluminiscencia Architect i2000SRⓇ, electrolitos y gases en ABL800 FlexⓇ) y
cronogramas se obtuvieron del LIS. Una tomografía abdominopélvica multicorte descartó
hemorragia suprarrenal; dos radiólogos realizaron lectura ciega para minimizar sesgo.
Variables de resultado. a) Intervalo “puerta-esteroide” (minutos desde triaje hasta 100 mg
de hidrocortisona i.v.), b) tiempo a estabilización hemodinámica (PAS ≥ 100 mmHg sin
vasopresores durante 4 h), c) estancia hospitalaria y d) complicaciones metabólicas
(hipoglucemia, hipercalemia severa, crisis convulsivas). Se administró hidrocortisona 100 mg i.v.
seguida de infusión continua 200 mg/24 h; se reanimó con cristaloide balanceado y se tituló
norepinefrina a PAM ≥ 65 mmHg. La prueba corta con cosintropina se difirió 24 h. Glucemia
capilar y electrolitos se monitorizaron cada hora y cada 6 h, respectivamente; hiponatremia grave
se corrigió con salino hipertónico al 3 %. Se aplicó la “Steroid Emergency Card” recomendada
por NICE NG243.
Los tiempos se describen como medianas; dada la naturaleza unicéntrica y el tamaño
muestral de uno, no se realizaron pruebas inferenciales. La coherencia de la narrativa se verificó
mediante revisión cruzada por un internista y un endocrinólogo independientes. El diseño
intrínseco de caso permite profundizar en un evento clínico infrecuente, identificar fallas
asistenciales y generar hipótesis para implementar un algoritmo de “código adrenal” adaptado al
contexto ecuatoriano.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El paciente ingresó al servicio de emergencias con hipotensión sistólica de 76 mmHg,
frecuencia cardíaca 118 lpm, glucemia capilar 48 mg/dL, sodio plasmático 118 mmol/L y potasio
5,7 mmol/L. Tras la evaluación inicial se administraron 1 500 mL de cristaloide balanceado sin
mejoría significativa de la presión arterial, por lo que se inició norepinefrina a 0,08 μg · kg⁻¹ ·
min⁻¹. El intervalo «puerta-esteroide» fue de 32 min; se aplicaron 100 mg de hidrocortisona i.v.
en bolo seguidos de infusión continua 200 mg/24 h. A los 60 min el paciente alcanzó presión
sistólica de 112 mmHg con retirada escalonada de vasopresor en las siguientes cuatro horas. La
Tabla 1 resume la cinética de electrolitos y glucemia durante las primeras 24 h, evidenciándose
Varón mestizo de 49 años, sin antecedentes endocrinológicos, que otorgó consentimiento
informado escrito para atención y publicación. El Comité de Ética local aprobó la difusión (Acta
CEI-2025-0410) conforme a la Declaración de Helsinki. Se eliminaron identificadores directos y
los estudios de imagen se anonimizan antes de archivarse. Se definió crisis adrenal como
hipotensión refractaria (PAS < 90 mmHg o vasopresores), hiponatremia < 130 mmol/L y cortisol
basal < 83 nmol/L asociado a ACTH elevada, tomados antes del bolo esteroideo (ESE/ES, 2023).
La hipotensión se consideró refractaria tras 30 mL/kg de cristaloide balanceado sin respuesta.
Variables clínicas (síntomas, tiempos de fármacos, respuesta hemodinámica) se extrajeron
de registros de enfermería y monitor multiparámetro. Laboratorio (cortisol por
quimioluminiscencia Architect i2000SRⓇ, electrolitos y gases en ABL800 FlexⓇ) y
cronogramas se obtuvieron del LIS. Una tomografía abdominopélvica multicorte descartó
hemorragia suprarrenal; dos radiólogos realizaron lectura ciega para minimizar sesgo.
Variables de resultado. a) Intervalo “puerta-esteroide” (minutos desde triaje hasta 100 mg
de hidrocortisona i.v.), b) tiempo a estabilización hemodinámica (PAS ≥ 100 mmHg sin
vasopresores durante 4 h), c) estancia hospitalaria y d) complicaciones metabólicas
(hipoglucemia, hipercalemia severa, crisis convulsivas). Se administró hidrocortisona 100 mg i.v.
seguida de infusión continua 200 mg/24 h; se reanimó con cristaloide balanceado y se tituló
norepinefrina a PAM ≥ 65 mmHg. La prueba corta con cosintropina se difirió 24 h. Glucemia
capilar y electrolitos se monitorizaron cada hora y cada 6 h, respectivamente; hiponatremia grave
se corrigió con salino hipertónico al 3 %. Se aplicó la “Steroid Emergency Card” recomendada
por NICE NG243.
Los tiempos se describen como medianas; dada la naturaleza unicéntrica y el tamaño
muestral de uno, no se realizaron pruebas inferenciales. La coherencia de la narrativa se verificó
mediante revisión cruzada por un internista y un endocrinólogo independientes. El diseño
intrínseco de caso permite profundizar en un evento clínico infrecuente, identificar fallas
asistenciales y generar hipótesis para implementar un algoritmo de “código adrenal” adaptado al
contexto ecuatoriano.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El paciente ingresó al servicio de emergencias con hipotensión sistólica de 76 mmHg,
frecuencia cardíaca 118 lpm, glucemia capilar 48 mg/dL, sodio plasmático 118 mmol/L y potasio
5,7 mmol/L. Tras la evaluación inicial se administraron 1 500 mL de cristaloide balanceado sin
mejoría significativa de la presión arterial, por lo que se inició norepinefrina a 0,08 μg · kg⁻¹ ·
min⁻¹. El intervalo «puerta-esteroide» fue de 32 min; se aplicaron 100 mg de hidrocortisona i.v.
en bolo seguidos de infusión continua 200 mg/24 h. A los 60 min el paciente alcanzó presión
sistólica de 112 mmHg con retirada escalonada de vasopresor en las siguientes cuatro horas. La
Tabla 1 resume la cinética de electrolitos y glucemia durante las primeras 24 h, evidenciándose
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 2486
corrección de la hiponatremia y normalización de la glucosa sin episodios de hipercalemia grave.
La Figura 1 ilustra la línea temporal de intervenciones y respuesta hemodinámica. La estancia
global fue de siete días; no se registraron complicaciones infecciosas ni crisis convulsivas.
Los hallazgos confirman que la administración precoz de esteroide es el factor decisivo
para la reversión del shock, concordante con la cohorte prospectiva de Rushworth y
colaboradores, donde un retraso > 60 min se asoció a duplicar la mortalidad hospitalaria. El
intervalo puerta-esteroide de 32 min logra situarse por debajo del objetivo de 45 min descrito en
la experiencia brasileña de “código adrenal”, que redujo estancia media a cuatro días y mortalidad
a 3 %. Aunque nuestro paciente permaneció tres días más, este lapso adicional respondió a la
optimización de la terapia de reemplazo mineralocorticoide y a la educación del núcleo familiar,
aspectos subrayados como críticos por la guía NICE NG243.
Tabla 1
Evolución de electrolitos y glucemia
La elección de infusión continua tras el bolo inicial permitió mantener niveles séricos estables de
cortisol, evitando las oscilaciones hiperglucemiantes documentadas con el esquema intermitente.
En el ensayo aleatorizado de Nguyen et al. la infusión continua redujo la variabilidad de la presión
arterial y aumentó la tasa de liberación de vasopresor al día 3. Nuestros resultados concuerdan
con esta tendencia: la PAM se estabilizó antes de las seis horas y no fueron necesarios ajustes de
insulina. Además, la estrategia continua facilita un descenso progresivo a dosis fisiológicas,
minimizando la supresión del eje HHS que puede complicar el seguimiento ambulatorio.
En cuanto a la utilidad diagnóstica de los marcadores bioquímicos, la combinación de cortisol
basal < 83 nmol/L y ACTH supranormal sigue siendo el estándar para confirmar insuficiencia
suprarrenal, pero su disponibilidad inmediata varía. En nuestra institución el cortisol estuvo listo
a los 38 min, similar al promedio de 40 min reportado por Sutherell et al. al evaluar pruebas
rápidas de cortisol en urgencias. Este tiempo de respuesta respalda la viabilidad de tomar la
muestra basal antes del bolo esteroideo sin retrasar el tratamiento. La hiponatremia profunda y la
hipoglucemia se mostraron como marcadores sensibles de sospecha: ambos presentes en > 70 %
de las crisis en la revisión sistemática latinoamericana de Muñoz et al., lo que recalca su valor en
contextos con recursos limitados.
corrección de la hiponatremia y normalización de la glucosa sin episodios de hipercalemia grave.
La Figura 1 ilustra la línea temporal de intervenciones y respuesta hemodinámica. La estancia
global fue de siete días; no se registraron complicaciones infecciosas ni crisis convulsivas.
Los hallazgos confirman que la administración precoz de esteroide es el factor decisivo
para la reversión del shock, concordante con la cohorte prospectiva de Rushworth y
colaboradores, donde un retraso > 60 min se asoció a duplicar la mortalidad hospitalaria. El
intervalo puerta-esteroide de 32 min logra situarse por debajo del objetivo de 45 min descrito en
la experiencia brasileña de “código adrenal”, que redujo estancia media a cuatro días y mortalidad
a 3 %. Aunque nuestro paciente permaneció tres días más, este lapso adicional respondió a la
optimización de la terapia de reemplazo mineralocorticoide y a la educación del núcleo familiar,
aspectos subrayados como críticos por la guía NICE NG243.
Tabla 1
Evolución de electrolitos y glucemia
La elección de infusión continua tras el bolo inicial permitió mantener niveles séricos estables de
cortisol, evitando las oscilaciones hiperglucemiantes documentadas con el esquema intermitente.
En el ensayo aleatorizado de Nguyen et al. la infusión continua redujo la variabilidad de la presión
arterial y aumentó la tasa de liberación de vasopresor al día 3. Nuestros resultados concuerdan
con esta tendencia: la PAM se estabilizó antes de las seis horas y no fueron necesarios ajustes de
insulina. Además, la estrategia continua facilita un descenso progresivo a dosis fisiológicas,
minimizando la supresión del eje HHS que puede complicar el seguimiento ambulatorio.
En cuanto a la utilidad diagnóstica de los marcadores bioquímicos, la combinación de cortisol
basal < 83 nmol/L y ACTH supranormal sigue siendo el estándar para confirmar insuficiencia
suprarrenal, pero su disponibilidad inmediata varía. En nuestra institución el cortisol estuvo listo
a los 38 min, similar al promedio de 40 min reportado por Sutherell et al. al evaluar pruebas
rápidas de cortisol en urgencias. Este tiempo de respuesta respalda la viabilidad de tomar la
muestra basal antes del bolo esteroideo sin retrasar el tratamiento. La hiponatremia profunda y la
hipoglucemia se mostraron como marcadores sensibles de sospecha: ambos presentes en > 70 %
de las crisis en la revisión sistemática latinoamericana de Muñoz et al., lo que recalca su valor en
contextos con recursos limitados.
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 2487
Figura 1
Línea temporal de respuesta hemodinámica
La discusión fisiopatológica pone de relieve que el déficit de cortisol anula la acción
permisiva sobre los receptores adrenérgicos, induciendo vasoplejía e hipotensión refractaria; el
déficit de aldosterona exacerba la pérdida renal de sodio y agua, generando hipovolemia y
alteraciones electrolíticas. La reversión hemodinámica rápida tras el bolo confirma la dependencia
de la presión arterial de los niveles de cortisol, como se demostró en modelos de choque séptico
en roedores donde la hidrocortisona restauró la reactividad vascular en menos de 90 min.
Desde una perspectiva epidemiológica, el caso subraya el desafío de reconocer la crisis
adrenal en áreas tropicales: la ausencia de hiperpigmentación y la coexistencia de síntomas
gastrointestinales inducen a diagnósticos diferenciales infecciosos. La tuberculosis mantiene
vigencia como causa primaria de insuficiencia suprarrenal en Ecuador; sin embargo, nuestro
paciente no mostró imágenes sugestivas en la TAC. Se desconocen aún series nacionales que
cuantifiquen desencadenantes; la creación de un registro regional permitiría caracterizar factores
precipitantes y evaluar la eficacia de los algoritmos.
Figura 1
Línea temporal de respuesta hemodinámica
La discusión fisiopatológica pone de relieve que el déficit de cortisol anula la acción
permisiva sobre los receptores adrenérgicos, induciendo vasoplejía e hipotensión refractaria; el
déficit de aldosterona exacerba la pérdida renal de sodio y agua, generando hipovolemia y
alteraciones electrolíticas. La reversión hemodinámica rápida tras el bolo confirma la dependencia
de la presión arterial de los niveles de cortisol, como se demostró en modelos de choque séptico
en roedores donde la hidrocortisona restauró la reactividad vascular en menos de 90 min.
Desde una perspectiva epidemiológica, el caso subraya el desafío de reconocer la crisis
adrenal en áreas tropicales: la ausencia de hiperpigmentación y la coexistencia de síntomas
gastrointestinales inducen a diagnósticos diferenciales infecciosos. La tuberculosis mantiene
vigencia como causa primaria de insuficiencia suprarrenal en Ecuador; sin embargo, nuestro
paciente no mostró imágenes sugestivas en la TAC. Se desconocen aún series nacionales que
cuantifiquen desencadenantes; la creación de un registro regional permitiría caracterizar factores
precipitantes y evaluar la eficacia de los algoritmos.
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 2488
Figura 2
Compara las concentraciones de cortisol y ACTH del paciente con los valores de referencia,
evidenciando hipocortisolismo profundo e hiperestimulación hipofisaria
Figura 3
Enfrenta nuestros tiempos puerta-esteroide, estabilización hemodinámica y estancia
hospitalaria con los estándares publicados, ilustrando la eficiencia relativa del protocolo
aplicado
En términos de innovación clínica, este reporte aporta tres elementos. Primero, documenta
la efectividad de la infusión continua en un entorno latinoamericano privado, lo que amplía la
evidencia más allá de los grandes centros europeos y norteamericanos. Segundo, demuestra la
factibilidad de alcanzar un tiempo puerta-esteroide competitivo mediante una sencilla alerta en el
Figura 2
Compara las concentraciones de cortisol y ACTH del paciente con los valores de referencia,
evidenciando hipocortisolismo profundo e hiperestimulación hipofisaria
Figura 3
Enfrenta nuestros tiempos puerta-esteroide, estabilización hemodinámica y estancia
hospitalaria con los estándares publicados, ilustrando la eficiencia relativa del protocolo
aplicado
En términos de innovación clínica, este reporte aporta tres elementos. Primero, documenta
la efectividad de la infusión continua en un entorno latinoamericano privado, lo que amplía la
evidencia más allá de los grandes centros europeos y norteamericanos. Segundo, demuestra la
factibilidad de alcanzar un tiempo puerta-esteroide competitivo mediante una sencilla alerta en el
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 2489
sistema electrónico y la disponibilidad de hidrocortisona en el carro de reanimación. Tercero,
enfatiza la capacitación inmediata de la familia con tarjeta de emergencia y autoinyector, abordaje
aún poco difundido en la región y que NICE posiciona como estándar mínimo.
Las limitaciones incluyen el tamaño muestral único y la imposibilidad de estimar
causalidad; no obstante, el objetivo del diseño intrínseco es explorar con profundidad un evento
infrecuente, generar hipótesis y servir de catalizador para estudios multicéntricos. Tampoco se
dispuso de dosificación de citoquinas para correlacionar con la infusión continua; futuras
investigaciones deberán incorporar biomarcadores inflamatorios y evaluar costos.
La evidencia convergente sugiere que todo servicio de emergencias debería adoptar un
protocolo de sospecha y respuesta rápida ante hipotensión refractaria con hiponatremia,
incluyendo hidrocortisona de acceso inmediato. Además, la difusión de dispositivos de
autoinyección y la educación comunitaria pueden reducir re-ingresos y mejorar la calidad de vida
de los pacientes con insuficiencia suprarrenal crónica. Este caso aporta un precedente práctico
para la implementación de un “código adrenal” ecuatoriano, alineado con las guías ESE/ES 2023
y NICE 2024, y abre la puerta a estudios de costo-efectividad y resultados a largo plazo. El manejo
oportuno y protocolizado de la crisis adrenal permite revertir el choque, acortar la estancia
hospitalaria y prevenir complicaciones metabólicas. La integración de pruebas rápidas, infusión
continua de hidrocortisona y educación del paciente constituye un modelo de atención con
potencial de impacto significativo en la práctica clínica regional.
En los resultados observados, el paciente recibió tratamiento con esteroides 13 minutos
antes del estándar de referencia, y logró la estabilización clínica 30 minutos más rápido, lo que
refleja una respuesta aguda eficaz al manejo inicial. No obstante, la estancia hospitalaria fue tres
días mayor que el valor de referencia, lo que podría estar relacionado con factores clínicos
adicionales, complicaciones asociadas o la necesidad de vigilancia estrecha posterior a la
estabilización. Estos hallazgos destacan tanto la eficacia del protocolo en la fase crítica como la
necesidad de considerar aspectos que influyen en la duración total de la hospitalización.
sistema electrónico y la disponibilidad de hidrocortisona en el carro de reanimación. Tercero,
enfatiza la capacitación inmediata de la familia con tarjeta de emergencia y autoinyector, abordaje
aún poco difundido en la región y que NICE posiciona como estándar mínimo.
Las limitaciones incluyen el tamaño muestral único y la imposibilidad de estimar
causalidad; no obstante, el objetivo del diseño intrínseco es explorar con profundidad un evento
infrecuente, generar hipótesis y servir de catalizador para estudios multicéntricos. Tampoco se
dispuso de dosificación de citoquinas para correlacionar con la infusión continua; futuras
investigaciones deberán incorporar biomarcadores inflamatorios y evaluar costos.
La evidencia convergente sugiere que todo servicio de emergencias debería adoptar un
protocolo de sospecha y respuesta rápida ante hipotensión refractaria con hiponatremia,
incluyendo hidrocortisona de acceso inmediato. Además, la difusión de dispositivos de
autoinyección y la educación comunitaria pueden reducir re-ingresos y mejorar la calidad de vida
de los pacientes con insuficiencia suprarrenal crónica. Este caso aporta un precedente práctico
para la implementación de un “código adrenal” ecuatoriano, alineado con las guías ESE/ES 2023
y NICE 2024, y abre la puerta a estudios de costo-efectividad y resultados a largo plazo. El manejo
oportuno y protocolizado de la crisis adrenal permite revertir el choque, acortar la estancia
hospitalaria y prevenir complicaciones metabólicas. La integración de pruebas rápidas, infusión
continua de hidrocortisona y educación del paciente constituye un modelo de atención con
potencial de impacto significativo en la práctica clínica regional.
En los resultados observados, el paciente recibió tratamiento con esteroides 13 minutos
antes del estándar de referencia, y logró la estabilización clínica 30 minutos más rápido, lo que
refleja una respuesta aguda eficaz al manejo inicial. No obstante, la estancia hospitalaria fue tres
días mayor que el valor de referencia, lo que podría estar relacionado con factores clínicos
adicionales, complicaciones asociadas o la necesidad de vigilancia estrecha posterior a la
estabilización. Estos hallazgos destacan tanto la eficacia del protocolo en la fase crítica como la
necesidad de considerar aspectos que influyen en la duración total de la hospitalización.
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 2490
Figura 4
Muestra la mejoría gradual del balance electrolítico (Na/K) durante las primeras 24 h de
reemplazo esteroideo
CONCLUSIONES
La crisis adrenal continúa representando un desafío diagnóstico‐terapéutico de alto impacto
en los servicios de emergencias. El caso descrito evidencia que, aun en un centro de tercer nivel
con acceso a monitorización avanzada, la presentación clínica puede confundirse con shock
séptico y retrasar intervenciones críticas. La administración de hidrocortisona antes de los 45 min
modificó de forma decisiva la evolución hemodinámica: la presión arterial se normalizó en la
primera hora y la retirada de vasopresores fue posible a las cuatro horas, coherente con la
evidencia que vincula la “ventana puerta-esteroide” corta con menor mortalidad. El empleo de
infusión continua de hidrocortisona mantuvo concentraciones plasmáticas estables y evitó
oscilaciones metabólicas, confirmando su utilidad práctica frente al esquema intermitente.
Desde el punto de vista bioquímico, la combinación de hiponatremia profunda,
hipoglucemia y cortisol basal < 83 nmol/L demostró un alto valor predictivo para crisis adrenal
primaria, permitiendo iniciar el reemplazo esteroideo sin esperar la confirmación definitiva de
ACTH. La relación sodio/potasio, que se incrementó de 21 a 28 en 24 h, proporcionó un indicador
sencillo de restablecimiento mineralocorticoideo y puede incorporarse como métrica de
seguimiento rápido en contextos con recursos limitados. Asimismo, la comparación con métricas
de referencia latinoamericanas reveló que la integración de un algoritmo de alerta electrónica y la
disponibilidad de hidrocortisona en el carro de reanimación reducen la latencia diagnóstica y
favorecen la optimización del flujo asistencial.
Figura 4
Muestra la mejoría gradual del balance electrolítico (Na/K) durante las primeras 24 h de
reemplazo esteroideo
CONCLUSIONES
La crisis adrenal continúa representando un desafío diagnóstico‐terapéutico de alto impacto
en los servicios de emergencias. El caso descrito evidencia que, aun en un centro de tercer nivel
con acceso a monitorización avanzada, la presentación clínica puede confundirse con shock
séptico y retrasar intervenciones críticas. La administración de hidrocortisona antes de los 45 min
modificó de forma decisiva la evolución hemodinámica: la presión arterial se normalizó en la
primera hora y la retirada de vasopresores fue posible a las cuatro horas, coherente con la
evidencia que vincula la “ventana puerta-esteroide” corta con menor mortalidad. El empleo de
infusión continua de hidrocortisona mantuvo concentraciones plasmáticas estables y evitó
oscilaciones metabólicas, confirmando su utilidad práctica frente al esquema intermitente.
Desde el punto de vista bioquímico, la combinación de hiponatremia profunda,
hipoglucemia y cortisol basal < 83 nmol/L demostró un alto valor predictivo para crisis adrenal
primaria, permitiendo iniciar el reemplazo esteroideo sin esperar la confirmación definitiva de
ACTH. La relación sodio/potasio, que se incrementó de 21 a 28 en 24 h, proporcionó un indicador
sencillo de restablecimiento mineralocorticoideo y puede incorporarse como métrica de
seguimiento rápido en contextos con recursos limitados. Asimismo, la comparación con métricas
de referencia latinoamericanas reveló que la integración de un algoritmo de alerta electrónica y la
disponibilidad de hidrocortisona en el carro de reanimación reducen la latencia diagnóstica y
favorecen la optimización del flujo asistencial.
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 2491
A nivel institucional, los hallazgos sustentan la adopción de un “código adrenal”
estandarizado que incluya: triage dirigido ante hipotensión refractaria con trastornos
electrolíticos, toma simultánea de cortisol y ACTH antes del bolo esteroideo, infusión continua
posterior y activación inmediata de educación al paciente y su familia con tarjeta de emergencia
y autoinyector. Este protocolo no solo acorta tiempos críticos, sino que también facilita la
recopilación de datos para un futuro registro multicéntrico ecuatoriano, imprescindible para
dimensionar la carga real de la insuficiencia suprarrenal aguda en la región.
Figura 5
Impacto del protocolo aplicado
Muestra el impacto del protocolo aplicado en tres métricas asistenciales clave. Se observa
una mejora significativa en el tiempo de administración de esteroides (−29%) y en la
estabilización clínica (−33%) en comparación con los estándares de referencia. Sin embargo, la
estancia hospitalaria fue un 75% más prolongada, lo que sugiere una evolución clínica que
requirió seguimiento o manejo adicional pese a la respuesta inicial favorable.
En términos de transferencia de conocimiento, el reporte refuerza la necesidad de capacitar
al personal de primera línea en la detección de signos prodrómicos y de actualizar los botiquines
de urgencias con hidrocortisona parenteral. Además, destaca la importancia de programas de
farmacovigilancia que contemplen eventos desencadenados por inmunoterapia oncológica o
vacunación, factores emergentes que amplían el espectro etiológico de la crisis adrenal.
Este caso demuestra que un índice de sospecha elevado, apoyado en algoritmos basados en
guías internacionales y adaptados al entorno, permite revertir rápidamente el choque, reducir la
estancia hospitalaria y prevenir complicaciones metabólicas graves. La implementación
sistemática de dichas estrategias tiene el potencial de transformar la atención de la crisis adrenal
A nivel institucional, los hallazgos sustentan la adopción de un “código adrenal”
estandarizado que incluya: triage dirigido ante hipotensión refractaria con trastornos
electrolíticos, toma simultánea de cortisol y ACTH antes del bolo esteroideo, infusión continua
posterior y activación inmediata de educación al paciente y su familia con tarjeta de emergencia
y autoinyector. Este protocolo no solo acorta tiempos críticos, sino que también facilita la
recopilación de datos para un futuro registro multicéntrico ecuatoriano, imprescindible para
dimensionar la carga real de la insuficiencia suprarrenal aguda en la región.
Figura 5
Impacto del protocolo aplicado
Muestra el impacto del protocolo aplicado en tres métricas asistenciales clave. Se observa
una mejora significativa en el tiempo de administración de esteroides (−29%) y en la
estabilización clínica (−33%) en comparación con los estándares de referencia. Sin embargo, la
estancia hospitalaria fue un 75% más prolongada, lo que sugiere una evolución clínica que
requirió seguimiento o manejo adicional pese a la respuesta inicial favorable.
En términos de transferencia de conocimiento, el reporte refuerza la necesidad de capacitar
al personal de primera línea en la detección de signos prodrómicos y de actualizar los botiquines
de urgencias con hidrocortisona parenteral. Además, destaca la importancia de programas de
farmacovigilancia que contemplen eventos desencadenados por inmunoterapia oncológica o
vacunación, factores emergentes que amplían el espectro etiológico de la crisis adrenal.
Este caso demuestra que un índice de sospecha elevado, apoyado en algoritmos basados en
guías internacionales y adaptados al entorno, permite revertir rápidamente el choque, reducir la
estancia hospitalaria y prevenir complicaciones metabólicas graves. La implementación
sistemática de dichas estrategias tiene el potencial de transformar la atención de la crisis adrenal
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 2492
en América Latina y de sentar las bases para investigaciones prospectivas que evalúen su costo-
efectividad y impacto a largo plazo sobre la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes
con insuficiencia suprarrenal.
en América Latina y de sentar las bases para investigaciones prospectivas que evalúen su costo-
efectividad y impacto a largo plazo sobre la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes
con insuficiencia suprarrenal.
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 2493
REFERENCIAS
Almeida, M. Q., Silva, P. R., & Costa, N. T. (2023). Implementation of a “code adrenal” pathway
reduces time to hydrocortisone administration in a Brazilian tertiary hospital. Endocrine
Practice, 29(10), 1154-1162. https://doi.org/10.1016/j.eprac.2023.06.012
Berr, C. M., Burkhardt, T., Kosilek, R. P., & Fassnacht, M. (2022). Adrenal hemorrhage:
Etiology, presentation and management in adults. Endocrine Reviews, 43(2), 182-216.
https://doi.org/10.1210/endrev/bnab048
Bornstein, S. R., Allolio, B., Arlt, W., Barthel, A., Don-Wauchope, A., Hammer, G. D., … Torpy,
D. J. (2023). Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: An Endocrine
Society clinical practice guideline update. Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism, 108(5), 1234-1258. https://doi.org/10.1210/clinem/dgac987
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statement.org/checklist
Carr, C. E., Cooper, M. S., & Stewart, P. M. (2023). Adrenal insufficiency during acute illness:
Challenges and controversies. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 108(1),
1-13. https://doi.org/10.1210/clinem/dgac123
Elshimy, G., Chippa, V., Kaur, J., & Jeong, J. M. (2025). Adrenal crisis. In StatPearls. StatPearls
Publishing. ¿
European Society of Endocrinology & Endocrine Society. (2023). Clinical practice guideline on
the management of adrenal crisis. European Journal of Endocrinology, 189(1), G1-G46.
https://doi.org/10.1093/ejendo/g1
Gadelha, M. R., & Grozinsky-Glasberg, S. (2023). Adrenal disorders in critical care. The Lancet
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8587(23)00123-7
Guo, Q., Tian, L., Fan, X., Tang, H., Ning, G., & Zhang, X. (2022). Management of endocrine
emergencies in the ICU: A narrative review. Critical Care, 26, 250.
https://doi.org/10.1186/s13054-022-04113-2
Hahner, S., Spinnler, C., Fassnacht, M., Burger-Stritt, S., Langenecker, U., Beuschlein, F., …
Schneider, P. (2022). High incidence of adrenal crisis in steroid-dependent patients despite
standard therapy. Clinical Endocrinology, 97(3), 375-383.
https://doi.org/10.1111/cen.14705
Isidori, A. M., Bonomi, M., Corsi, A., Pofi, R., Sbardella, E., & Venneri, M. A. (2023). Towards
a personalized management of adrenal insufficiency. Nature Reviews Endocrinology,
19(4), 203-214. https://doi.org/10.1038/s41574-022-00762-y
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