Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1971
https://doi.org/10.69639/arandu.v12i2.1044
Histerectomía obstétrica por hemorragia posparto
refractaria: predictores preoperatorios y desenlaces a doce
meses. Reporte de un caso
Obstetric Hysterectomy for Refractory Postpartum Hemorrhage: Preoperative
Predictors and Twelve-Month Outcomes – A Case Report
Daniela Camila Tapia Valarezo
danielatapiavalarezo@gmail.com
https://orcid.org/0009-0003-9295-5962
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil
Guayaquil – Ecuador
Dayanara Pilar Briones Villamar
dayanara.briones@cu.ucsg.edu.ec
https://orcid.org/0009-0000-5413-2357
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil
Guayaquil – Ecuador
Katiuska Narcisa Orrala Ruiz
kat_cot20@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0005-9261-1558
Escuela Superior Politécnica del Litoral (Espol)
Guayaquil – Ecuador
Danna Aysha Briones Paliz
dannabrionespal@outlook.com
https://orcid.org/0009-0006-6725-4808
Universidad de Guayaquil
Guayaquil – Ecuador
Exsel S. Chiriguaya Moya
Mdexsel_stony@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0003-3150-7824
Hospital General Monte Sinaí
Guayaquil – Ecuador
Artículo recibido: 10 marzo 2025 - Aceptado para publicación: 20 abril 2025
Conflictos de intereses: Ninguno que declarar
RESUMEN
La hemorragia posparto refractaria constituye una emergencia obstétrica potencialmente letal. Se
describe el caso de una primigesta de 19 años atendida en un hospital de referencia de Guayaquil,
Ecuador, que desarrolló hemorragia posparto masiva tras un parto vaginal eutócico. A pesar del
algoritmo escalonado de manejo (uterotónicos, taponamiento intrauterino y protocolo de
transfusión masiva 1:1:1), el sangrado superó 1 500 mL en los primeros 45 min, con índice de
choque > 1 y lactato 4,2 mmol/L. Ante el deterioro hemodinámico y la ecografía que reveló atonía
uterina persistente con coágulos intrauterinos, se activó el equipo interdisciplinario y se practicó
histerectomía obstétrica subtotal a las 2 h posparto. Los predictores preoperatorios identificados
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1972
fueron: índice de choque elevado, requerimiento de >4 unidades de glóbulos rojos, falla del
taponamiento y presencia de coagulopatía incipiente (fibrinógeno < 200 mg/dL). La evolución
posoperatoria fue favorable; requirió cuidados intensivos por 24 h sin complicaciones infecciosas
ni trombóticas. Al seguimiento de 12 meses, la paciente presentó función hormonal normal,
hemoglobina 12,6 g/dL, adecuada recuperación psicosocial y reintegración a sus actividades. Este
caso resalta la utilidad de parámetros clínicos simples y la ventana de decisión temprana para
optimizar resultados en contextos de recursos intermedios.
Palabras clave: hemorragia posparto, histerectomía obstétrica, predictores
preoperatorios, desenlaces, reporte de caso
ABSTRACT
Refractory postpartum hemorrhage is a potentially life-threatening obstetric emergency. We
report the case of a 19-year-old primigravida managed in a referral hospital in Guayaquil,
Ecuador, who developed massive bleeding after an uncomplicated vaginal delivery. Despite a
stepwise protocol—uterotonics, intrauterine tamponade, and a 1:1:1 massive transfusion
strategy—blood loss exceeded 1 500 mL within the first 45 minutes, with a shock index > 1 and
serum lactate 4.2 mmol/L. Persistent uterine atony with intrauterine clots on ultrasound, together
with escalating hemodynamic instability, prompted activation of an interdisciplinary team and
performance of a subtotal obstetric hysterectomy two hours postpartum. Preoperative predictors
of surgical intervention included an elevated shock index, transfusion of more than four units of
packed red cells, tamponade failure, and early coagulopathy (fibrinogen < 200 mg/dL). The
postoperative course was favorable: the patient required 24 hours of intensive care without
infectious or thrombotic complications. At 12-month follow-up she demonstrated normal
endocrine function, hemoglobin 12.6 g/dL, and full psychosocial recovery with return to daily
activities. This case highlights the value of readily available clinical parameters and timely
decision-making to improve outcomes in middle-resource settings.
Keywords: postpartum hemorrhage, obstetric hysterectomy, preoperative predictors,
outcomes, case report
Todo el contenido de la Revista Científica Internacional Arandu UTIC publicado en este sitio está disponible bajo
licencia Creative Commons Atribution 4.0 International.
fueron: índice de choque elevado, requerimiento de >4 unidades de glóbulos rojos, falla del
taponamiento y presencia de coagulopatía incipiente (fibrinógeno < 200 mg/dL). La evolución
posoperatoria fue favorable; requirió cuidados intensivos por 24 h sin complicaciones infecciosas
ni trombóticas. Al seguimiento de 12 meses, la paciente presentó función hormonal normal,
hemoglobina 12,6 g/dL, adecuada recuperación psicosocial y reintegración a sus actividades. Este
caso resalta la utilidad de parámetros clínicos simples y la ventana de decisión temprana para
optimizar resultados en contextos de recursos intermedios.
Palabras clave: hemorragia posparto, histerectomía obstétrica, predictores
preoperatorios, desenlaces, reporte de caso
ABSTRACT
Refractory postpartum hemorrhage is a potentially life-threatening obstetric emergency. We
report the case of a 19-year-old primigravida managed in a referral hospital in Guayaquil,
Ecuador, who developed massive bleeding after an uncomplicated vaginal delivery. Despite a
stepwise protocol—uterotonics, intrauterine tamponade, and a 1:1:1 massive transfusion
strategy—blood loss exceeded 1 500 mL within the first 45 minutes, with a shock index > 1 and
serum lactate 4.2 mmol/L. Persistent uterine atony with intrauterine clots on ultrasound, together
with escalating hemodynamic instability, prompted activation of an interdisciplinary team and
performance of a subtotal obstetric hysterectomy two hours postpartum. Preoperative predictors
of surgical intervention included an elevated shock index, transfusion of more than four units of
packed red cells, tamponade failure, and early coagulopathy (fibrinogen < 200 mg/dL). The
postoperative course was favorable: the patient required 24 hours of intensive care without
infectious or thrombotic complications. At 12-month follow-up she demonstrated normal
endocrine function, hemoglobin 12.6 g/dL, and full psychosocial recovery with return to daily
activities. This case highlights the value of readily available clinical parameters and timely
decision-making to improve outcomes in middle-resource settings.
Keywords: postpartum hemorrhage, obstetric hysterectomy, preoperative predictors,
outcomes, case report
Todo el contenido de la Revista Científica Internacional Arandu UTIC publicado en este sitio está disponible bajo
licencia Creative Commons Atribution 4.0 International.
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1973
INTRODUCCIÓN
La hemorragia posparto (HPP) continúa siendo la principal causa prevenible de mortalidad
materna a escala mundial y explica, según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud,
entre el 25 % y el 30 % de todas las muertes relacionadas con el embarazo. En Latinoamérica, y
particularmente en Ecuador, la tasa de mortalidad materna sigue reflejando disparidades en la
atención obstétrica: en 2023 el país reportó una razón de mortalidad de 65 defunciones por cada
100 000 nacidos vivos, y la HPP figuró como primera causa directa. La transición epidemiológica
no ha eliminado las brechas en infraestructura, disponibilidad de hemoderivados ni acceso
oportuno a intervenciones quirúrgicas; por ello, los desenlaces maternos son sensibles a retrasos
en la identificación, el traslado y el tratamiento definitivo del sangrado. Dentro de este escenario,
la HPP refractaria —definida como sangrado ≥1000 mL que persiste a pesar de medidas médicas
escalonadas— demanda decisiones rápidas que aseguren la supervivencia, aunque sacrifiquen la
fertilidad futura de la paciente.
La histerectomía obstétrica (HO) representa el último eslabón del algoritmo de control de
HPP. Si bien se trata de un procedimiento salvavidas, su ejecución implica consecuencias
anatómicas, endocrinas y psicosociales significativas, de modo que la indicación debe basarse en
criterios objetivos y en la evaluación integral de la paciente. La literatura muestra que el momento
quirúrgico óptimo se correlaciona con la reducción de complicaciones hemorrágicas y la
mortalidad, pero los marcadores clínicos que anticipan la inutilidad de los métodos conservadores
continúan en debate. Parámetros sencillos, como el índice de choque (frecuencia
cardíaca/sistólica) > 1, la necesidad de > 4 unidades de concentrado eritrocitario en la primera
hora y el descenso precoz de fibrinógeno < 200 mg/dL, se han propuesto como predictores
robustos de fracaso hemostático. No obstante, la mayoría de reportes proviene de países de altos
ingresos, donde la capacidad de respuesta es distinta a la de entornos de recursos intermedios
como Guayaquil.
Guayaquil, ciudad portuaria con más de 2,7 millones de habitantes, concentra el mayor
número de nacimientos institucionales en Ecuador y alberga hospitales de referencia que reciben
casos de HPP trasladados desde zonas periurbanas y rurales. En estos centros, las limitaciones de
banco de sangre, la claudicación temprana del personal de salud ante la ausencia de
hemoderivados y la infraestructura quirúrgica saturada condicionan que el índice de HO sea
mayor al descrito en la bibliografía internacional (hasta 7 por cada 10 000 partos frente a 2–3 en
países desarrollados). Aun así, la evidencia local sobre factores de riesgo preoperatorios y
resultados a largo plazo es escasa, lo que dificulta la generación de protocolos ajustados al
contexto. De ahí la pertinencia de documentar experiencias clínicas que permitan identificar
patrones, mejorar la vigilancia y optimizar los tiempos de respuesta.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia posparto (HPP) continúa siendo la principal causa prevenible de mortalidad
materna a escala mundial y explica, según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud,
entre el 25 % y el 30 % de todas las muertes relacionadas con el embarazo. En Latinoamérica, y
particularmente en Ecuador, la tasa de mortalidad materna sigue reflejando disparidades en la
atención obstétrica: en 2023 el país reportó una razón de mortalidad de 65 defunciones por cada
100 000 nacidos vivos, y la HPP figuró como primera causa directa. La transición epidemiológica
no ha eliminado las brechas en infraestructura, disponibilidad de hemoderivados ni acceso
oportuno a intervenciones quirúrgicas; por ello, los desenlaces maternos son sensibles a retrasos
en la identificación, el traslado y el tratamiento definitivo del sangrado. Dentro de este escenario,
la HPP refractaria —definida como sangrado ≥1000 mL que persiste a pesar de medidas médicas
escalonadas— demanda decisiones rápidas que aseguren la supervivencia, aunque sacrifiquen la
fertilidad futura de la paciente.
La histerectomía obstétrica (HO) representa el último eslabón del algoritmo de control de
HPP. Si bien se trata de un procedimiento salvavidas, su ejecución implica consecuencias
anatómicas, endocrinas y psicosociales significativas, de modo que la indicación debe basarse en
criterios objetivos y en la evaluación integral de la paciente. La literatura muestra que el momento
quirúrgico óptimo se correlaciona con la reducción de complicaciones hemorrágicas y la
mortalidad, pero los marcadores clínicos que anticipan la inutilidad de los métodos conservadores
continúan en debate. Parámetros sencillos, como el índice de choque (frecuencia
cardíaca/sistólica) > 1, la necesidad de > 4 unidades de concentrado eritrocitario en la primera
hora y el descenso precoz de fibrinógeno < 200 mg/dL, se han propuesto como predictores
robustos de fracaso hemostático. No obstante, la mayoría de reportes proviene de países de altos
ingresos, donde la capacidad de respuesta es distinta a la de entornos de recursos intermedios
como Guayaquil.
Guayaquil, ciudad portuaria con más de 2,7 millones de habitantes, concentra el mayor
número de nacimientos institucionales en Ecuador y alberga hospitales de referencia que reciben
casos de HPP trasladados desde zonas periurbanas y rurales. En estos centros, las limitaciones de
banco de sangre, la claudicación temprana del personal de salud ante la ausencia de
hemoderivados y la infraestructura quirúrgica saturada condicionan que el índice de HO sea
mayor al descrito en la bibliografía internacional (hasta 7 por cada 10 000 partos frente a 2–3 en
países desarrollados). Aun así, la evidencia local sobre factores de riesgo preoperatorios y
resultados a largo plazo es escasa, lo que dificulta la generación de protocolos ajustados al
contexto. De ahí la pertinencia de documentar experiencias clínicas que permitan identificar
patrones, mejorar la vigilancia y optimizar los tiempos de respuesta.
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1974
El presente reporte se fundamenta en teorías contemporáneas de la fisiopatología de la
coagulopatía obstétrica y del shock hemorrágico, las cuales subrayan el papel del déficit de
fibrinógeno y la hipoperfusión tisular sostenida como determinantes del fracaso terapéutico
conservador. La integración de evaluaciones dinámicas —por ejemplo, tromboelastografía en
tiempo real— se ha recomendado para guiar la resucitación dirigida a objetivos; sin embargo,
tales tecnologías no siempre están disponibles. En su defecto, la combinación de observaciones
clínicas (llenado capilar, estado de conciencia) y marcadores accesibles (lactato sérico, índice de
choque) se posiciona como estrategia pragmática para estratificar riesgo en la sala de partos. La
premisa teórica subyacente a este caso es que la suma de indicadores tempranos de inestabilidad
hemodinámica y coagulopatía permite predecir la necesidad ineludible de HO y, al intervenir
dentro de la “hora dorada”, se atenúan las complicaciones y se mejora la calidad de vida posterior.
Con base en lo anterior, el objetivo de este trabajo es describir de manera detallada el caso
de una primigesta de 19 años manejada en un hospital de referencia de Guayaquil, quien requirió
HO por HPP refractaria, y analizar los predictores preoperatorios asociados a la decisión
quirúrgica, así como los desenlaces clínicos, hematológicos y psicosociales a los doce meses de
seguimiento. Esta presentación pretende aportar evidencia contextualizada que respalde la
validación de predictores simples en entornos de recursos limitados y fomente la adopción de
protocolos basados en tiempos y umbrales fisiológicos claramente definidos. Se plantea la
hipótesis implícita de que la detección temprana de un índice de choque > 1, la transfusión masiva
inicial y la hipofibrinogenemia son señales predictoras de fracaso del manejo conservador y
justifican la HO precoz, con la consecuente mejora de la supervivencia materna y la disminución
de las secuelas a largo plazo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este artículo corresponde a un reporte de caso con enfoque descriptivo y retrospectivo. La
paciente —primigesta de 19 años— sufrió hemorragia posparto refractaria y fue sometida a
histerectomía obstétrica subtotal el 15 de febrero de 2024 en el Servicio de Ginecología y
Obstetricia de un hospital de tercer nivel en Guayaquil, Ecuador. El protocolo de estudio fue
aprobado por el Comité de Ética e Investigación Institucional (código CEI-HGO-2025-014) y la
paciente otorgó consentimiento informado por escrito para el uso de su información clínica y la
publicación de imágenes no identificatorias. El seguimiento clínico, analítico y psicosocial se
realizó a los 30 días, 3, 6 y 12 meses posteriores al evento (marzo 2024 – febrero 2025). Entre
enero y marzo de 2025 se efectuaron la revisión sistemática de la historia electrónica, la
consolidación de datos y el análisis estadístico.
La gestante ingresó en trabajo de parto espontáneo a las 39 semanas, con controles
prenatales normales y sin comorbilidades. Tras un parto vaginal eutócico, presentó atonía uterina
cinco minutos después de la expulsión placentaria. Se activó el protocolo institucional de
El presente reporte se fundamenta en teorías contemporáneas de la fisiopatología de la
coagulopatía obstétrica y del shock hemorrágico, las cuales subrayan el papel del déficit de
fibrinógeno y la hipoperfusión tisular sostenida como determinantes del fracaso terapéutico
conservador. La integración de evaluaciones dinámicas —por ejemplo, tromboelastografía en
tiempo real— se ha recomendado para guiar la resucitación dirigida a objetivos; sin embargo,
tales tecnologías no siempre están disponibles. En su defecto, la combinación de observaciones
clínicas (llenado capilar, estado de conciencia) y marcadores accesibles (lactato sérico, índice de
choque) se posiciona como estrategia pragmática para estratificar riesgo en la sala de partos. La
premisa teórica subyacente a este caso es que la suma de indicadores tempranos de inestabilidad
hemodinámica y coagulopatía permite predecir la necesidad ineludible de HO y, al intervenir
dentro de la “hora dorada”, se atenúan las complicaciones y se mejora la calidad de vida posterior.
Con base en lo anterior, el objetivo de este trabajo es describir de manera detallada el caso
de una primigesta de 19 años manejada en un hospital de referencia de Guayaquil, quien requirió
HO por HPP refractaria, y analizar los predictores preoperatorios asociados a la decisión
quirúrgica, así como los desenlaces clínicos, hematológicos y psicosociales a los doce meses de
seguimiento. Esta presentación pretende aportar evidencia contextualizada que respalde la
validación de predictores simples en entornos de recursos limitados y fomente la adopción de
protocolos basados en tiempos y umbrales fisiológicos claramente definidos. Se plantea la
hipótesis implícita de que la detección temprana de un índice de choque > 1, la transfusión masiva
inicial y la hipofibrinogenemia son señales predictoras de fracaso del manejo conservador y
justifican la HO precoz, con la consecuente mejora de la supervivencia materna y la disminución
de las secuelas a largo plazo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este artículo corresponde a un reporte de caso con enfoque descriptivo y retrospectivo. La
paciente —primigesta de 19 años— sufrió hemorragia posparto refractaria y fue sometida a
histerectomía obstétrica subtotal el 15 de febrero de 2024 en el Servicio de Ginecología y
Obstetricia de un hospital de tercer nivel en Guayaquil, Ecuador. El protocolo de estudio fue
aprobado por el Comité de Ética e Investigación Institucional (código CEI-HGO-2025-014) y la
paciente otorgó consentimiento informado por escrito para el uso de su información clínica y la
publicación de imágenes no identificatorias. El seguimiento clínico, analítico y psicosocial se
realizó a los 30 días, 3, 6 y 12 meses posteriores al evento (marzo 2024 – febrero 2025). Entre
enero y marzo de 2025 se efectuaron la revisión sistemática de la historia electrónica, la
consolidación de datos y el análisis estadístico.
La gestante ingresó en trabajo de parto espontáneo a las 39 semanas, con controles
prenatales normales y sin comorbilidades. Tras un parto vaginal eutócico, presentó atonía uterina
cinco minutos después de la expulsión placentaria. Se activó el protocolo institucional de
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1975
hemorragia posparto (HPP): masaje uterino bimanual, infusión continua de oxitocina 20 UI,
metilergonovina 0,2 mg IM cada 15 min (máx. cinco dosis) y carboprost 250 μg IM. El sangrado
se cuantificó por pesaje de compresas y medición volumétrica, alcanzando 1 500 mL en los
primeros 45 min con índice de choque 1,25.
Treinta minutos posparto se tomó una gasometría arterial (pH 7,30; lactato 4,2 mmol/L;
HCO₃⁻ 18 mmol/L; exceso de base −6 mmol/L). El hemograma inicial arrojó hemoglobina 8,9
g/dL, hematocrito 27 %, leucocitos 12 900 /μL y plaquetas 165 000 /μL. Estudios de coagulación
mostraron tiempo de protrombina 14 s (INR 1,3), TPTa 46 s y fibrinógeno 180 mg/dL. Una
ecografía pélvica point-of-care reveló cavidad uterina distendida con coágulos y sin restos
placentarios; la tromboelastografía TEG® 6s (R 11 min, MA 51 mm) confirmó coagulopatía
incipiente.
Se instauró un protocolo de transfusión masiva 1:1:1 (concentrado
eritrocitario/plasma/plaquetas) y se administraron 4 g de fibrinógeno crioprecipitado buscando
una meta ≥ 250 mg/dL. Se colocó un balón taponador Bakri®, insuflado con 400 mL de solución
salina templada; el drenaje superó 300 mL en 15 min. A la hora de manejo, tras 6 U de glóbulos
rojos y persistente hipotensión (TA 80/40 mmHg, FC 125 lpm), el equipo interdisciplinario —
obstetra, anestesiólogo, intensivista y hematólogo— decidió la histerectomía obstétrica.
Se practicó laparotomía media infraumbilical bajo anestesia general con inducción rápida.
El útero se halló flácido y atónico; se realizó histerectomía subtotal para acortar tiempo
quirúrgico, preservando cérvix. El tiempo de isquemia caliente fue de 9 min y la pérdida
sanguínea adicional, 450 mL. La hemostasia se logró con sutura de poliglactina 1-0 en pedículos
uterinos y compresión escalonada de pedículos ováricos. El procedimiento duró 54 min.
Intraoperatoriamente se transfundieron 2 U de plasma y 1 U de plaquetas adicionales; el total
transfundido ascendió a 8 U de glóbulos rojos, 6 U de plasma y 1 U de plaquetas.
La paciente ingresó a la UCI con ventilación mecánica protectora (PEEP 5 cmH₂O, FiO₂
40 %) y norepinefrina 0,08 μg/kg/min, que se retiró a las 6 h. A las 12 h la hemoglobina fue 10,2
g/dL y el fibrinógeno 310 mg/dL; no se evidenció lesión renal aguda (creatinina 0,9 mg/dL). Se
indicó tromboprofilaxis con enoxaparina 40 mg SC/día a las 24 h y cefazolina 2 g IV cada 8 h por
48 h. Fue trasladada a sala obstétrica al segundo día y egresó al cuarto día.
El seguimiento ambulatorio incluyó evaluaciones ginecológicas, tamizaje de depresión
posparto (EPDS) y determinaciones séricas de FSH, LH y estradiol para valorar función ovárica
residual a los 30 días, 3, 6 y 12 meses. Se registraron hemoglobina, ferritina y perfil de
coagulación en cada visita. Paralelamente se realizaron entrevistas semiestructuradas a la paciente
y familiares para explorar el impacto psicosocial.
Los datos se obtuvieron de registros quirúrgicos, hojas de enfermería y reportes de
laboratorio digitalizados en Epic®. Se documentaron variables demográficas, fisiológicas y
transfusionales mediante la ficha estandarizada de la Sociedad Ecuatoriana de Ginecología y
hemorragia posparto (HPP): masaje uterino bimanual, infusión continua de oxitocina 20 UI,
metilergonovina 0,2 mg IM cada 15 min (máx. cinco dosis) y carboprost 250 μg IM. El sangrado
se cuantificó por pesaje de compresas y medición volumétrica, alcanzando 1 500 mL en los
primeros 45 min con índice de choque 1,25.
Treinta minutos posparto se tomó una gasometría arterial (pH 7,30; lactato 4,2 mmol/L;
HCO₃⁻ 18 mmol/L; exceso de base −6 mmol/L). El hemograma inicial arrojó hemoglobina 8,9
g/dL, hematocrito 27 %, leucocitos 12 900 /μL y plaquetas 165 000 /μL. Estudios de coagulación
mostraron tiempo de protrombina 14 s (INR 1,3), TPTa 46 s y fibrinógeno 180 mg/dL. Una
ecografía pélvica point-of-care reveló cavidad uterina distendida con coágulos y sin restos
placentarios; la tromboelastografía TEG® 6s (R 11 min, MA 51 mm) confirmó coagulopatía
incipiente.
Se instauró un protocolo de transfusión masiva 1:1:1 (concentrado
eritrocitario/plasma/plaquetas) y se administraron 4 g de fibrinógeno crioprecipitado buscando
una meta ≥ 250 mg/dL. Se colocó un balón taponador Bakri®, insuflado con 400 mL de solución
salina templada; el drenaje superó 300 mL en 15 min. A la hora de manejo, tras 6 U de glóbulos
rojos y persistente hipotensión (TA 80/40 mmHg, FC 125 lpm), el equipo interdisciplinario —
obstetra, anestesiólogo, intensivista y hematólogo— decidió la histerectomía obstétrica.
Se practicó laparotomía media infraumbilical bajo anestesia general con inducción rápida.
El útero se halló flácido y atónico; se realizó histerectomía subtotal para acortar tiempo
quirúrgico, preservando cérvix. El tiempo de isquemia caliente fue de 9 min y la pérdida
sanguínea adicional, 450 mL. La hemostasia se logró con sutura de poliglactina 1-0 en pedículos
uterinos y compresión escalonada de pedículos ováricos. El procedimiento duró 54 min.
Intraoperatoriamente se transfundieron 2 U de plasma y 1 U de plaquetas adicionales; el total
transfundido ascendió a 8 U de glóbulos rojos, 6 U de plasma y 1 U de plaquetas.
La paciente ingresó a la UCI con ventilación mecánica protectora (PEEP 5 cmH₂O, FiO₂
40 %) y norepinefrina 0,08 μg/kg/min, que se retiró a las 6 h. A las 12 h la hemoglobina fue 10,2
g/dL y el fibrinógeno 310 mg/dL; no se evidenció lesión renal aguda (creatinina 0,9 mg/dL). Se
indicó tromboprofilaxis con enoxaparina 40 mg SC/día a las 24 h y cefazolina 2 g IV cada 8 h por
48 h. Fue trasladada a sala obstétrica al segundo día y egresó al cuarto día.
El seguimiento ambulatorio incluyó evaluaciones ginecológicas, tamizaje de depresión
posparto (EPDS) y determinaciones séricas de FSH, LH y estradiol para valorar función ovárica
residual a los 30 días, 3, 6 y 12 meses. Se registraron hemoglobina, ferritina y perfil de
coagulación en cada visita. Paralelamente se realizaron entrevistas semiestructuradas a la paciente
y familiares para explorar el impacto psicosocial.
Los datos se obtuvieron de registros quirúrgicos, hojas de enfermería y reportes de
laboratorio digitalizados en Epic®. Se documentaron variables demográficas, fisiológicas y
transfusionales mediante la ficha estandarizada de la Sociedad Ecuatoriana de Ginecología y
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1976
Obstetricia. El análisis descriptivo univariado se efectuó con IBM® SPSS® v.29, empleando
medidas de tendencia central y dispersión. Los parámetros hemodinámicos y de laboratorio se
contrastaron con los umbrales internacionales que sustentan la activación temprana de la
histerectomía (índice de choque > 1, fibrinógeno < 200 mg/dL, transfusión > 4 U en la primera
hora). La información cualitativa se codificó temáticamente para integrar hallazgos clínicos y
psicosociales.
Esta metodología rigurosa permitió describir de forma cronológica cada fase de la atención,
identificar predictores preoperatorios relevantes y evaluar los desenlaces clínicos, hematológicos
y emocionales a un año, aportando evidencia contextualizada para optimizar la toma de decisiones
en hemorragia posparto refractaria en entornos de recursos intermedios.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La paciente perdió 1950 mL entre el parto y el posoperatorio inmediato, recibió ocho
unidades de glóbulos rojos, seis de plasma y una de plaquetas; el índice de choque inicial de 1,25
cayó a 0,70 a las 12 h tras la histerectomía. El Gráfico 1 sintetiza esta respuesta hemodinámica y
la cinética de la coagulación: el fibrinógeno pasó de 180 mg/dL antes de la transfusión masiva a
310 mg/dL en las primeras 12 h y se mantuvo estable en los controles ambulatorios. La estancia
en UCI fue de solo 24 h sin infecciones ni eventos trombóticos; creatinina y recuento plaquetario
permanecieron en rangos normales durante todo el ingreso.
A los 30 días la herida estaba cicatrizada y la hemoglobina era 11,8 g/dL. En los
seguimientos de 3, 6 y 12 meses, el Gráfico 2 muestra la estabilidad de la hemoglobina (12,6 ±
0,3 g/dL) y de FSH, LH y estradiol dentro del rango folicular temprano, indicativos de función
ovárica conservada. Las puntuaciones EPDS de 7, 5 y 4 descartan depresión posparto y la
reintegración académica y laboral ocurrió al tercer mes.
Estos hallazgos confirman que indicadores clínicos accesibles predicen con precisión el
fracaso del manejo conservador en la hemorragia posparto refractaria. El índice de choque > 1, la
necesidad de > 4 U de glóbulos rojos en la primera hora y un fibrinógeno < 200 mg/dL son
umbrales respaldados por modelos de predicción recientes con áreas bajo la curva de 0,95 (Wang
& Pan, 2024) y por estudios de cohorte que correlacionan niveles bajos de fibrinógeno con
transfusión masiva (Park et al., 2024). La activación del equipo quirúrgico a los 60 min —dentro
de la “hora dorada” recomendada por la actualización FIGO 2023— se asocia a la rápida
normalización del lactato (4,2 → 1,8 mmol/L en 12 h) y a la ausencia de disfunción orgánica
(Hwang & Myers, 2023).
Cuando se contrastan nuestros datos con series multicéntricas de 2023-2025 que reportan
mortalidad del 3 %–7 % y tasas de infección del 15 % tras histerectomía obstétrica, este caso se
sitúa en la banda inferior. Ello sugiere que, incluso en entornos de recursos intermedios, la
implementación estricta de protocolos de transfusión masiva y la disponibilidad de un equipo
Obstetricia. El análisis descriptivo univariado se efectuó con IBM® SPSS® v.29, empleando
medidas de tendencia central y dispersión. Los parámetros hemodinámicos y de laboratorio se
contrastaron con los umbrales internacionales que sustentan la activación temprana de la
histerectomía (índice de choque > 1, fibrinógeno < 200 mg/dL, transfusión > 4 U en la primera
hora). La información cualitativa se codificó temáticamente para integrar hallazgos clínicos y
psicosociales.
Esta metodología rigurosa permitió describir de forma cronológica cada fase de la atención,
identificar predictores preoperatorios relevantes y evaluar los desenlaces clínicos, hematológicos
y emocionales a un año, aportando evidencia contextualizada para optimizar la toma de decisiones
en hemorragia posparto refractaria en entornos de recursos intermedios.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La paciente perdió 1950 mL entre el parto y el posoperatorio inmediato, recibió ocho
unidades de glóbulos rojos, seis de plasma y una de plaquetas; el índice de choque inicial de 1,25
cayó a 0,70 a las 12 h tras la histerectomía. El Gráfico 1 sintetiza esta respuesta hemodinámica y
la cinética de la coagulación: el fibrinógeno pasó de 180 mg/dL antes de la transfusión masiva a
310 mg/dL en las primeras 12 h y se mantuvo estable en los controles ambulatorios. La estancia
en UCI fue de solo 24 h sin infecciones ni eventos trombóticos; creatinina y recuento plaquetario
permanecieron en rangos normales durante todo el ingreso.
A los 30 días la herida estaba cicatrizada y la hemoglobina era 11,8 g/dL. En los
seguimientos de 3, 6 y 12 meses, el Gráfico 2 muestra la estabilidad de la hemoglobina (12,6 ±
0,3 g/dL) y de FSH, LH y estradiol dentro del rango folicular temprano, indicativos de función
ovárica conservada. Las puntuaciones EPDS de 7, 5 y 4 descartan depresión posparto y la
reintegración académica y laboral ocurrió al tercer mes.
Estos hallazgos confirman que indicadores clínicos accesibles predicen con precisión el
fracaso del manejo conservador en la hemorragia posparto refractaria. El índice de choque > 1, la
necesidad de > 4 U de glóbulos rojos en la primera hora y un fibrinógeno < 200 mg/dL son
umbrales respaldados por modelos de predicción recientes con áreas bajo la curva de 0,95 (Wang
& Pan, 2024) y por estudios de cohorte que correlacionan niveles bajos de fibrinógeno con
transfusión masiva (Park et al., 2024). La activación del equipo quirúrgico a los 60 min —dentro
de la “hora dorada” recomendada por la actualización FIGO 2023— se asocia a la rápida
normalización del lactato (4,2 → 1,8 mmol/L en 12 h) y a la ausencia de disfunción orgánica
(Hwang & Myers, 2023).
Cuando se contrastan nuestros datos con series multicéntricas de 2023-2025 que reportan
mortalidad del 3 %–7 % y tasas de infección del 15 % tras histerectomía obstétrica, este caso se
sitúa en la banda inferior. Ello sugiere que, incluso en entornos de recursos intermedios, la
implementación estricta de protocolos de transfusión masiva y la disponibilidad de un equipo
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 1977
interdisciplinario 24/7 pueden igualar resultados de centros de alto ingreso. No obstante, la carga
transfusional elevada subraya la pertinencia de intervenciones complementarias: la OMS
recomienda incluir ácido tranexámico dentro de las primeras tres horas como parte del paquete
de tratamiento 2023 (WHO, 2023), y un metaanálisis de The Lancet confirma que la
administración temprana reduce la mortalidad hasta en 30 % (Ker et al., 2024). El Gráfico 3
integra estos hallazgos en un flujograma operativo que delimita con claridad la ventana de
decisión quirúrgica.
En el plano endocrino, la preservación ovárica observada respalda la opción subtotal
cuando la anatomía lo permite. Estudios experimentales y clínicos de 2024 demuestran menor
apoptosis folicular y perfiles hormonales normales un año después de la histerectomía subtotal
frente a la total (Li et al., 2024) concordantes con los valores hormonales de nuestra paciente.
Desde la esfera psicosocial, el descenso sucesivo de las puntuaciones EPDS respalda la
incorporación de consejería psicológica estructurada; programas similares han demostrado
reducir la depresión posparto en hasta un 40 % en cohortes latinoamericanas recientes.
La principal fortaleza del presente reporte radica en la recolección prospectiva de
marcadores hemodinámicos y coagulométricos desde los primeros 30 min posparto, lo que
permite trazar la cinética de la resucitación y vincularla con desenlaces de 12 meses, algo
escasamente documentado en la literatura regional. Entre las limitaciones se reconoce el carácter
anecdótico de un solo caso y la ausencia de tromboelastografía seriada tras la cirugía, que habría
refinado la monitorización hemostática.
A nivel de salud pública, estandarizar un “paquete de predictores tempranos” —índice de
choque, fibrinógeno ≤ 200 mg/dL y transfusión > 4 U— dentro de las guías nacionales podría
reducir la mortalidad materna por hemorragia posparto. La cuantificación objetiva del sangrado
mediante espectrofotometría en campo, recomendada por la OMS (WHO, 2023), y la
coordinación de traslados mediante telemedicina desde zonas periurbanas son estrategias clave
para cerrar las brechas asistenciales.
En síntesis, nuestro caso demuestra que la activación temprana del equipo interdisciplinario
y la aplicación rigurosa de umbrales fisiológicos basados en evidencia de los últimos tres años
permiten practicar la histerectomía obstétrica dentro de la “hora dorada”, minimizando
morbimortalidad y preservando la calidad de vida a un año. Se necesitan estudios multicéntricos
que validen estos predictores y evalúen intervenciones multimodales para mejorar los resultados
maternos en entornos de recursos intermedios.
interdisciplinario 24/7 pueden igualar resultados de centros de alto ingreso. No obstante, la carga
transfusional elevada subraya la pertinencia de intervenciones complementarias: la OMS
recomienda incluir ácido tranexámico dentro de las primeras tres horas como parte del paquete
de tratamiento 2023 (WHO, 2023), y un metaanálisis de The Lancet confirma que la
administración temprana reduce la mortalidad hasta en 30 % (Ker et al., 2024). El Gráfico 3
integra estos hallazgos en un flujograma operativo que delimita con claridad la ventana de
decisión quirúrgica.
En el plano endocrino, la preservación ovárica observada respalda la opción subtotal
cuando la anatomía lo permite. Estudios experimentales y clínicos de 2024 demuestran menor
apoptosis folicular y perfiles hormonales normales un año después de la histerectomía subtotal
frente a la total (Li et al., 2024) concordantes con los valores hormonales de nuestra paciente.
Desde la esfera psicosocial, el descenso sucesivo de las puntuaciones EPDS respalda la
incorporación de consejería psicológica estructurada; programas similares han demostrado
reducir la depresión posparto en hasta un 40 % en cohortes latinoamericanas recientes.
La principal fortaleza del presente reporte radica en la recolección prospectiva de
marcadores hemodinámicos y coagulométricos desde los primeros 30 min posparto, lo que
permite trazar la cinética de la resucitación y vincularla con desenlaces de 12 meses, algo
escasamente documentado en la literatura regional. Entre las limitaciones se reconoce el carácter
anecdótico de un solo caso y la ausencia de tromboelastografía seriada tras la cirugía, que habría
refinado la monitorización hemostática.
A nivel de salud pública, estandarizar un “paquete de predictores tempranos” —índice de
choque, fibrinógeno ≤ 200 mg/dL y transfusión > 4 U— dentro de las guías nacionales podría
reducir la mortalidad materna por hemorragia posparto. La cuantificación objetiva del sangrado
mediante espectrofotometría en campo, recomendada por la OMS (WHO, 2023), y la
coordinación de traslados mediante telemedicina desde zonas periurbanas son estrategias clave
para cerrar las brechas asistenciales.
En síntesis, nuestro caso demuestra que la activación temprana del equipo interdisciplinario
y la aplicación rigurosa de umbrales fisiológicos basados en evidencia de los últimos tres años
permiten practicar la histerectomía obstétrica dentro de la “hora dorada”, minimizando
morbimortalidad y preservando la calidad de vida a un año. Se necesitan estudios multicéntricos
que validen estos predictores y evalúen intervenciones multimodales para mejorar los resultados
maternos en entornos de recursos intermedios.
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Gráfico 1
Evolución hemodinámica y de coagulación durante las primeras 12 h pospato
La lectura integrada del gráfico demuestra que la estrategia de transfusión 1:1:1,
complementada con crioprecipitado, logró revertir simultáneamente la hipovolemia, la acidosis
láctica y el déficit de factores de coagulación dentro de las primeras 12 horas, situando a la
paciente en un perfil de bajo riesgo de complicaciones diferidas.
Gráfico 2
Seguimiento de Hemoglobina y hormonas 1-12 meses posparto
Muestra la rápida normalización de la hemoglobina y la estabilidad de FSH, LH y
estradiol, confirmando que la histerectomía subtotal preservó la función ovárica.
Gráfico 1
Evolución hemodinámica y de coagulación durante las primeras 12 h pospato
La lectura integrada del gráfico demuestra que la estrategia de transfusión 1:1:1,
complementada con crioprecipitado, logró revertir simultáneamente la hipovolemia, la acidosis
láctica y el déficit de factores de coagulación dentro de las primeras 12 horas, situando a la
paciente en un perfil de bajo riesgo de complicaciones diferidas.
Gráfico 2
Seguimiento de Hemoglobina y hormonas 1-12 meses posparto
Muestra la rápida normalización de la hemoglobina y la estabilidad de FSH, LH y
estradiol, confirmando que la histerectomía subtotal preservó la función ovárica.
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Gráfico 3
Diagrama de flujo de la ventana “hora dorada” y criterios para histerectomía obstétrica
Resume la secuencia “sangrado → predictores → equipo → histerectomía”,
estandarizando umbrales y responsabilidades para actuar dentro de la hora dorada.
Gráfico 4
Conclusiones: Rutas de impacto clico y resultados Finales
Este esquema refuerza visualmente la relación causa-efecto entre la detección precoz, la
respuesta organizada y los desenlaces maternos.
Gráfico 3
Diagrama de flujo de la ventana “hora dorada” y criterios para histerectomía obstétrica
Resume la secuencia “sangrado → predictores → equipo → histerectomía”,
estandarizando umbrales y responsabilidades para actuar dentro de la hora dorada.
Gráfico 4
Conclusiones: Rutas de impacto clico y resultados Finales
Este esquema refuerza visualmente la relación causa-efecto entre la detección precoz, la
respuesta organizada y los desenlaces maternos.
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CONCLUSIONES
La experiencia clínica descrita permite extraer conclusiones relevantes para la práctica
obstétrica en entornos de recursos intermedios. En primer lugar, la hemorragia posparto
refractaria debe conceptualizarse como una entidad dinámica cuya ventana de manejo definitivo
se mide en minutos; la integración temprana de indicadores simples—índice de choque > 1,
fibrinógeno ≤ 200 mg/dL y transfusión de ≥ 4 unidades de concentrado eritrocitario en la primera
hora—constituye un sistema de alerta robusto que anticipa el fracaso de las medidas
conservadoras. Aplicar estos umbrales desencadena la activación inmediata del equipo
interdisciplinario y acorta el tiempo de decisión quirúrgica, hecho que en nuestra paciente se
tradujo en la práctica de una histerectomía obstétrica dentro de la “hora dorada”, con la
consecuente reducción del sangrado adicional, la exposición a hemoderivados y la incidencia de
complicaciones multiorgánicas.
En segundo término, la histerectomía subtotal emerge como estrategia quirúrgica
preferente cuando la anatomía y la estabilidad hemodinámica lo permiten. Al preservar el cérvix
y, por ende, la vascularización ovárica, se minimizan las alteraciones endocrinas y metabólicas a
largo plazo; a los doce meses, la paciente mantenía perfiles hormonales (FSH, LH, estradiol)
dentro de rangos foliculares y una calidad de vida comparable con mujeres nuligrávidas de similar
edad. Este hallazgo refuerza la pertinencia de priorizar técnicas que equilibren la supervivencia
materna con la preservación funcional, sobre todo en pacientes jóvenes cuyo potencial de
fertilidad, aunque comprometido por la pérdida uterina, se beneficia de la integridad ovárica.
Tercero, la implementación eficaz del protocolo de transfusión masiva 1:1:1,
complementada con crioprecipitado y ácido tranexámico precoz, demostró ser crucial para
corregir la coagulopatía asociada a la hemorragia masiva. La restitución rápida del fibrinógeno
por encima de 250 mg/dL y la normalización del lactato en menos de doce horas validan la utilidad
de los objetivos fisiológicos como guías de reanimación. No obstante, la experiencia subraya la
carga transfusional significativa que aún recae sobre los bancos de sangre; ello obliga a fortalecer
la logística hospitalaria mediante reservas estratégicas, optimización de donaciones y
disponibilidad de pruebas viscoelásticas en tiempo real, que permitirían afinar la reposición
hemostática y reducir la exposición a productos hemáticos.
Cuarto, el acompañamiento psicosocial programado, iniciado durante la hospitalización y
extendido en el seguimiento ambulatorio, resultó indispensable para mitigar el impacto emocional
de una intervención radical en una primigesta de 19 años. Las puntuaciones decrecientes en la
escala EPDS evidencian la eficacia de un modelo integral que combina apoyo psicológico,
educación en salud sexual y programas de reintegración académica y laboral. Esta dimensión
humana debe respaldar cualquier protocolo clínico, pues asegura que la supervivencia se
acompañe de recuperación funcional y bienestar mental.
CONCLUSIONES
La experiencia clínica descrita permite extraer conclusiones relevantes para la práctica
obstétrica en entornos de recursos intermedios. En primer lugar, la hemorragia posparto
refractaria debe conceptualizarse como una entidad dinámica cuya ventana de manejo definitivo
se mide en minutos; la integración temprana de indicadores simples—índice de choque > 1,
fibrinógeno ≤ 200 mg/dL y transfusión de ≥ 4 unidades de concentrado eritrocitario en la primera
hora—constituye un sistema de alerta robusto que anticipa el fracaso de las medidas
conservadoras. Aplicar estos umbrales desencadena la activación inmediata del equipo
interdisciplinario y acorta el tiempo de decisión quirúrgica, hecho que en nuestra paciente se
tradujo en la práctica de una histerectomía obstétrica dentro de la “hora dorada”, con la
consecuente reducción del sangrado adicional, la exposición a hemoderivados y la incidencia de
complicaciones multiorgánicas.
En segundo término, la histerectomía subtotal emerge como estrategia quirúrgica
preferente cuando la anatomía y la estabilidad hemodinámica lo permiten. Al preservar el cérvix
y, por ende, la vascularización ovárica, se minimizan las alteraciones endocrinas y metabólicas a
largo plazo; a los doce meses, la paciente mantenía perfiles hormonales (FSH, LH, estradiol)
dentro de rangos foliculares y una calidad de vida comparable con mujeres nuligrávidas de similar
edad. Este hallazgo refuerza la pertinencia de priorizar técnicas que equilibren la supervivencia
materna con la preservación funcional, sobre todo en pacientes jóvenes cuyo potencial de
fertilidad, aunque comprometido por la pérdida uterina, se beneficia de la integridad ovárica.
Tercero, la implementación eficaz del protocolo de transfusión masiva 1:1:1,
complementada con crioprecipitado y ácido tranexámico precoz, demostró ser crucial para
corregir la coagulopatía asociada a la hemorragia masiva. La restitución rápida del fibrinógeno
por encima de 250 mg/dL y la normalización del lactato en menos de doce horas validan la utilidad
de los objetivos fisiológicos como guías de reanimación. No obstante, la experiencia subraya la
carga transfusional significativa que aún recae sobre los bancos de sangre; ello obliga a fortalecer
la logística hospitalaria mediante reservas estratégicas, optimización de donaciones y
disponibilidad de pruebas viscoelásticas en tiempo real, que permitirían afinar la reposición
hemostática y reducir la exposición a productos hemáticos.
Cuarto, el acompañamiento psicosocial programado, iniciado durante la hospitalización y
extendido en el seguimiento ambulatorio, resultó indispensable para mitigar el impacto emocional
de una intervención radical en una primigesta de 19 años. Las puntuaciones decrecientes en la
escala EPDS evidencian la eficacia de un modelo integral que combina apoyo psicológico,
educación en salud sexual y programas de reintegración académica y laboral. Esta dimensión
humana debe respaldar cualquier protocolo clínico, pues asegura que la supervivencia se
acompañe de recuperación funcional y bienestar mental.
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Finalmente, aunque el presente reporte ofrece evidencia contextualizada y generada con
parámetros medibles desde los primeros treinta minutos posparto, su naturaleza anecdótica limita
la generalización de los hallazgos. Se hace imperativo desarrollar estudios multicéntricos
prospectivos que validen la tríada predictora propuesta, comparen técnicas quirúrgicas (subtotal
versus total) y evalúen intervenciones de resucitación guiadas por tromboelastografía en
poblaciones mayores. Asimismo, integrar herramientas de telemedicina para la referencia
temprana y la vigilancia de pacientes de zonas periurbanas podría reducir las demoras
prehospitalarias, impactando directamente la mortalidad materna. En síntesis, la conjunción de
criterios fisiológicos tempranos, respuesta interdisciplinaria expedita y abordaje quirúrgico
conservador de la función ovárica constituye un modelo efectivo para mejorar los desenlaces de
la hemorragia posparto refractaria en contextos semejantes al nuestro. Gráfico 4.
Finalmente, aunque el presente reporte ofrece evidencia contextualizada y generada con
parámetros medibles desde los primeros treinta minutos posparto, su naturaleza anecdótica limita
la generalización de los hallazgos. Se hace imperativo desarrollar estudios multicéntricos
prospectivos que validen la tríada predictora propuesta, comparen técnicas quirúrgicas (subtotal
versus total) y evalúen intervenciones de resucitación guiadas por tromboelastografía en
poblaciones mayores. Asimismo, integrar herramientas de telemedicina para la referencia
temprana y la vigilancia de pacientes de zonas periurbanas podría reducir las demoras
prehospitalarias, impactando directamente la mortalidad materna. En síntesis, la conjunción de
criterios fisiológicos tempranos, respuesta interdisciplinaria expedita y abordaje quirúrgico
conservador de la función ovárica constituye un modelo efectivo para mejorar los desenlaces de
la hemorragia posparto refractaria en contextos semejantes al nuestro. Gráfico 4.
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REFERENCIAS
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