Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 3137
https://doi.org/10.69639/arandu.v12i2.1138
Tromboembolismo pulmonar submasivo: ¿Anticoagular o
trombolizar? Una crítica al dilema terapéutico actual
Submassive Pulmonary Embolism: Anticoagulate or Thrombolyze? A Critique of the
Current Therapeutic Dilemma
Ivonne Nathalia Males Salazar
https://orcid.org/0000-0003-1035-5991
Ivonnemales@gmail.com
Universidad ICESI
Cali - Colombia
Pamela Fernández Rosero
https://orcid.org/0000-0003-0221-1779
pamelafr_1997@hotmail.com
Unidad Central del Valle del Cauca (UCEVA)
Tulua - Colombia
Juan Camilo González Mena
https://orcid.org/0009-0001-5891-5567
hsgjuangonz@gmail.com
Unidad Central del Valle del Cauca (UCEVA)
Tulua - Colombia
Santiago Gallego Garcés
https://orcid.org/0009-0004-0778-7309
santiagogarces14@gmail.com
Fundación universitaria Navarra
Neiva - Colombia
Ingrid Daniela Trujillo Dorado
https://orcid.org/0009-0000-5318-6759
danielass.2210@gmail.com
Universidad ICESI
Cali - Colombia
Artículo recibido: 10 mayo 2025 - Aceptado para publicación: 20 junio 2025
Conflictos de intereses: Ninguno que declarar.
RESUMEN
El tromboembolismo pulmonar (TEP) submasivo plantea un desafío terapéutico, pues estos
pacientes están hemodinámicamente estables, pero presentan disfunción ventricular derecha o
lesión miocárdica, lo que implica mayor mortalidad comparado con TEP de bajo riesgo. Persiste
controversia sobre anticoagulación estándar frente a trombólisis sistémica. Esta revisión evaluó
críticamente evidencia reciente sobre eficacia y seguridad de ambas estrategias terapéuticas. Se
realizó una búsqueda en PubMed, Embase, Scopus, Elsevier y UpToDate, priorizando ensayos
clínicos aleatorizados, metaanálisis y guías clínicas desde 2014. Los estudios coinciden en que la
trombólisis precoz reduce ligeramente el riesgo de colapso hemodinámico, pero no mejora
significativamente la supervivencia a corto plazo comparada con anticoagulación exclusiva. La
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 3138
trombólisis aumenta considerablemente el riesgo hemorrágico, incluyendo hemorragia
intracraneal. Metaanálisis recientes muestran resultados mixtos: algunos sugieren reducción de
mortalidad con trombólisis, pero con mayor sangrado, mientras otros no hallan diferencias
significativas. La anticoagulación aislada demuestra eficacia favorable en la mayoría de pacientes
submasivos con adecuada vigilancia y trombólisis reservada para rescate ante deterioro clínico.
La evidencia actual respalda la anticoagulación como manejo inicial estándar, reservando la
trombólisis para pacientes cuidadosamente seleccionados (jóvenes, alto riesgo de deterioro y bajo
riesgo hemorrágico). Se necesitan más estudios para identificar subgrupos específicos que se
beneficien de terapias intermedias como dosis reducida de trombolítico o trombólisis dirigida por
catéter.).
Palabras clave: embolia pulmonar, trombólisis, anticoagulantes, riesgo, guía de práctica
clínica
ABSTRACT
Submassive pulmonary embolism (PE) represents a therapeutic challenge, as these patients are
hemodynamically stable but exhibit right ventricular dysfunction or myocardial injury, thus
having higher mortality compared to low-risk PE. Controversy persists regarding the use of
standard anticoagulation versus systemic thrombolysis. This review critically evaluated recent
evidence regarding the efficacy and safety of both therapeutic strategies. A literature review was
conducted in PubMed, Embase, Scopus, Elsevier, and UpToDate, prioritizing randomized clinical
trials, meta-analyses, and clinical guidelines published since 2014. Studies generally agree that
early thrombolysis slightly reduces the incidence of hemodynamic collapse but does not
significantly improve short-term survival compared to anticoagulation alone. Thrombolysis
substantially increases the risk of major bleeding, including intracranial hemorrhage. Recent
meta-analyses report mixed outcomes: some suggest thrombolysis reduces mortality but increases
bleeding, especially in older patients, whereas others show no significant differences.
Anticoagulation alone demonstrates favorable outcomes in most submassive PE patients with
close monitoring, reserving thrombolysis for clinical deterioration. Current evidence supports
anticoagulation as the standard initial management, reserving thrombolysis for carefully selected
patients (younger, high deterioration risk, low bleeding risk). Further studies are needed to define
specific subgroups benefiting from intermediate strategies such as low-dose thrombolysis or
catheter-directed therapy.
Keywords: pulmonary embolism, thrombolysis, anticoagulants, risk, practice guideline
Todo el contenido de la Revista Científica Internacional Arandu UTIC publicado en este sitio está disponible bajo
licencia Creative Commons Atribution 4.0 International.
trombólisis aumenta considerablemente el riesgo hemorrágico, incluyendo hemorragia
intracraneal. Metaanálisis recientes muestran resultados mixtos: algunos sugieren reducción de
mortalidad con trombólisis, pero con mayor sangrado, mientras otros no hallan diferencias
significativas. La anticoagulación aislada demuestra eficacia favorable en la mayoría de pacientes
submasivos con adecuada vigilancia y trombólisis reservada para rescate ante deterioro clínico.
La evidencia actual respalda la anticoagulación como manejo inicial estándar, reservando la
trombólisis para pacientes cuidadosamente seleccionados (jóvenes, alto riesgo de deterioro y bajo
riesgo hemorrágico). Se necesitan más estudios para identificar subgrupos específicos que se
beneficien de terapias intermedias como dosis reducida de trombolítico o trombólisis dirigida por
catéter.).
Palabras clave: embolia pulmonar, trombólisis, anticoagulantes, riesgo, guía de práctica
clínica
ABSTRACT
Submassive pulmonary embolism (PE) represents a therapeutic challenge, as these patients are
hemodynamically stable but exhibit right ventricular dysfunction or myocardial injury, thus
having higher mortality compared to low-risk PE. Controversy persists regarding the use of
standard anticoagulation versus systemic thrombolysis. This review critically evaluated recent
evidence regarding the efficacy and safety of both therapeutic strategies. A literature review was
conducted in PubMed, Embase, Scopus, Elsevier, and UpToDate, prioritizing randomized clinical
trials, meta-analyses, and clinical guidelines published since 2014. Studies generally agree that
early thrombolysis slightly reduces the incidence of hemodynamic collapse but does not
significantly improve short-term survival compared to anticoagulation alone. Thrombolysis
substantially increases the risk of major bleeding, including intracranial hemorrhage. Recent
meta-analyses report mixed outcomes: some suggest thrombolysis reduces mortality but increases
bleeding, especially in older patients, whereas others show no significant differences.
Anticoagulation alone demonstrates favorable outcomes in most submassive PE patients with
close monitoring, reserving thrombolysis for clinical deterioration. Current evidence supports
anticoagulation as the standard initial management, reserving thrombolysis for carefully selected
patients (younger, high deterioration risk, low bleeding risk). Further studies are needed to define
specific subgroups benefiting from intermediate strategies such as low-dose thrombolysis or
catheter-directed therapy.
Keywords: pulmonary embolism, thrombolysis, anticoagulants, risk, practice guideline
Todo el contenido de la Revista Científica Internacional Arandu UTIC publicado en este sitio está disponible bajo
licencia Creative Commons Atribution 4.0 International.
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 3139
INTRODUCCIÓN
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la tercera causa más frecuente de muerte
cardiovascular a nivel mundial, después del infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular
(7). Su presentación clínica y pronóstico varían ampliamente según la carga trombótica y la
repercusión hemodinámica. En la clasificación actual por riesgo, se define como TEP submasivo
o de riesgo intermedio aquel paciente hemodinámicamente estable (sin hipotensión ni shock) pero
con evidencia de disfunción del ventrículo derecho (VD) y/o elevación de biomarcadores
cardíacos indicativos de lesión miocárdica (2,8). Estos hallazgos (dilatación/disfunción del VD
en ecocardiografía o angio-TC, BNP elevado, troponina positiva) se asocian a un pronóstico peor
que el TEP de bajo riesgo, con mortalidad reportada entre ~3% y 10% en los primeros 30 días
(2). No obstante, estos pacientes no alcanzan el umbral de alto riesgo (masivo), definido por
inestabilidad hemodinámica franca, cuyo manejo agresivo con reperfusión urgente (trombólisis
sistémica o embolectomía) está bien establecido. El dilema terapéutico en el TEP submasivo
radica en si ofrecer únicamente anticoagulación sistémica –tratamiento estándar que previene la
propagación del trombo y favorece la recanalización endógena gradual– o si añadir trombólisis
farmacológica para lograr una disolución acelerada del coágulo. La trombólisis (generalmente
con activadores tisulares del plasminógeno, e.g. alteplasa 100 mg IV) puede mejorar rápidamente
la perfusión pulmonar, reducir la sobrecarga del VD y prevenir colapso hemodinámico (2,9). Sin
embargo, conlleva un riesgo significativo de complicaciones hemorrágicas, incluyendo
hemorragia intracraneal catastrófica. Estudios tempranos demostraron mejora en parámetros
hemodinámicos con trombolíticos comparado a anticoagulación sola, pero sin clara traducción en
supervivencia y con mayor toxicidad hemorrágica (1). Esto plantea un posible beneficio neto
incierto de la trombólisis en pacientes submasivos: ¿salva vidas o eventos clínicos suficientes
como para justificar los riesgos?. En la última década se han publicado ensayos clínicos
aleatorizados y metaanálisis destinados a esclarecer esta duda. Históricamente, la evidencia era
limitada: en los primeros 40 años de investigación se incluyeron <1000 pacientes en estudios de
trombólisis en TEP (1). A partir del ensayo PEITHO (2014) –el más grande en submasivo– y
análisis posteriores, las guías clínicas han refinado sus recomendaciones. Actualmente, las guías
internacionales divergen sutilmente pero en general no recomiendan la trombólisis sistémica de
rutina en TEP de riesgo intermedio (2,6). En su lugar, se aconseja anticoagular y monitorizar
estrechamente, reservando la reperfusión solo si el paciente muestra deterioro (enfoque de
“trombólisis de rescate”). Pese a ello, persiste cierta controversia: algunos expertos abogan por
tratar de forma más agresiva a subgrupos de TEP submasivo (ej. disfunción grave de VD,
biomarcadores muy elevados o puntuaciones de riesgo altas) antes de que colapsen, especialmente
si el perfil de sangrado es favorable. También han emergido alternativas como trombólisis a dosis
reducida y técnicas locorregionales (p. ej. trombólisis dirigida por catéter, trombectomía
INTRODUCCIÓN
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la tercera causa más frecuente de muerte
cardiovascular a nivel mundial, después del infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular
(7). Su presentación clínica y pronóstico varían ampliamente según la carga trombótica y la
repercusión hemodinámica. En la clasificación actual por riesgo, se define como TEP submasivo
o de riesgo intermedio aquel paciente hemodinámicamente estable (sin hipotensión ni shock) pero
con evidencia de disfunción del ventrículo derecho (VD) y/o elevación de biomarcadores
cardíacos indicativos de lesión miocárdica (2,8). Estos hallazgos (dilatación/disfunción del VD
en ecocardiografía o angio-TC, BNP elevado, troponina positiva) se asocian a un pronóstico peor
que el TEP de bajo riesgo, con mortalidad reportada entre ~3% y 10% en los primeros 30 días
(2). No obstante, estos pacientes no alcanzan el umbral de alto riesgo (masivo), definido por
inestabilidad hemodinámica franca, cuyo manejo agresivo con reperfusión urgente (trombólisis
sistémica o embolectomía) está bien establecido. El dilema terapéutico en el TEP submasivo
radica en si ofrecer únicamente anticoagulación sistémica –tratamiento estándar que previene la
propagación del trombo y favorece la recanalización endógena gradual– o si añadir trombólisis
farmacológica para lograr una disolución acelerada del coágulo. La trombólisis (generalmente
con activadores tisulares del plasminógeno, e.g. alteplasa 100 mg IV) puede mejorar rápidamente
la perfusión pulmonar, reducir la sobrecarga del VD y prevenir colapso hemodinámico (2,9). Sin
embargo, conlleva un riesgo significativo de complicaciones hemorrágicas, incluyendo
hemorragia intracraneal catastrófica. Estudios tempranos demostraron mejora en parámetros
hemodinámicos con trombolíticos comparado a anticoagulación sola, pero sin clara traducción en
supervivencia y con mayor toxicidad hemorrágica (1). Esto plantea un posible beneficio neto
incierto de la trombólisis en pacientes submasivos: ¿salva vidas o eventos clínicos suficientes
como para justificar los riesgos?. En la última década se han publicado ensayos clínicos
aleatorizados y metaanálisis destinados a esclarecer esta duda. Históricamente, la evidencia era
limitada: en los primeros 40 años de investigación se incluyeron <1000 pacientes en estudios de
trombólisis en TEP (1). A partir del ensayo PEITHO (2014) –el más grande en submasivo– y
análisis posteriores, las guías clínicas han refinado sus recomendaciones. Actualmente, las guías
internacionales divergen sutilmente pero en general no recomiendan la trombólisis sistémica de
rutina en TEP de riesgo intermedio (2,6). En su lugar, se aconseja anticoagular y monitorizar
estrechamente, reservando la reperfusión solo si el paciente muestra deterioro (enfoque de
“trombólisis de rescate”). Pese a ello, persiste cierta controversia: algunos expertos abogan por
tratar de forma más agresiva a subgrupos de TEP submasivo (ej. disfunción grave de VD,
biomarcadores muy elevados o puntuaciones de riesgo altas) antes de que colapsen, especialmente
si el perfil de sangrado es favorable. También han emergido alternativas como trombólisis a dosis
reducida y técnicas locorregionales (p. ej. trombólisis dirigida por catéter, trombectomía
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 3140
mecánica) buscando mejorar la balanza riesgo-beneficio. Ante este panorama, el presente trabajo
realiza una revisión crítica de la literatura médica reciente sobre TEP submasivo, comparando la
eficacia y seguridad de la anticoagulación vs. la trombólisis sistémica, y analizando las
recomendaciones actuales. Se estructura conforme a las normas de publicación de la revista
Médicas UIS, incluyendo un análisis de los estudios clave, metaanálisis y guías de práctica, para
proporcionar una síntesis fundamentada que oriente el manejo óptimo de estos pacientes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo una búsqueda sistemática-bibliográfica de la literatura enfocada en estudios
comparativos de estrategias de tratamiento en TEP submasivo. Se definió TEP submasivo
(intermedio) como aquel con estabilidad hemodinámica (PAS ≥90 mmHg sin apoyo vasopresor)
y evidencia objetiva de disfunción del VD (por ecocardiografía o angio-TC) y/o lesión miocárdica
(troponina elevada), concordante con la definición de riesgo intermedio utilizada en guías
AHA/ESC (6). Los criterios de inclusión abarcaron: ensayos clínicos aleatorizados, estudios
observacionales comparativos, revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados en los últimos 5
a 10 años (aprox. 2014–2025), en idioma inglés o español, disponibles en bases de datos
indexadas (PubMed-MEDLINE, Embase, Scopus, ScienceDirect-Elsevier) y en la plataforma
UpToDate. Se priorizaron estudios con pacientes adultos diagnosticados de TEP submasivo
confirmados por imagen, que compararan anticoagulación sola (heparinas o anticoagulantes
orales) vs. trombólisis sistémica (dosis completa estándar de trombolítico IV) como terapia
inicial. Como criterios de exclusión se descartaron: estudios centrados exclusivamente en TEP
masivo (alto riesgo) o de bajo riesgo, series de casos muy pequeñas, y artículos anteriores a 2013
(salvo referencias históricas fundamentales). La estrategia de búsqueda combinó términos
MeSH/DeCS y texto libre, por ejemplo: “pulmonary embolism AND (submassive OR
intermediate-risk) AND (thrombolysis OR fibrinolysis) AND anticoagulation”, entre otros
análogos en español. Se emplearon filtros para ensayos clínicos, reviews y últimos 10 años.
Adicionalmente, se consultaron las guías de práctica clínica más recientes pertinentes (ESC 2019,
ACCP/CHEST 2016, etc.) y artículos de actualización (e.g. UpToDate 2023) para contexto. La
selección de referencias fue realizada de forma independiente por dos autores, primero por
título/resumen y luego texto completo, resolviendo discrepancias por consenso. Se extrajeron
datos relevantes de cada estudio: diseño, tamaño muestral, criterios de gravedad, intervención
(régimen de trombolítico vs. tipo de anticoagulación), desenlaces principales de eficacia
(mortalidad, colapso hemodinámico, recurrencia de TEP) y seguridad (hemorragia mayor, ictus
hemorrágico). Para la síntesis narrativa, los estudios se agruparon en: evidencia sobre
anticoagulación (resultados con manejo conservador), evidencia sobre trombólisis (efectos
benéficos y perjuicios), comparativas directas y metaanálisis. Se elaboraron dos tablas resumen
de los estudios más relevantes, detallando población, intervención, resultados y conclusiones (ver
mecánica) buscando mejorar la balanza riesgo-beneficio. Ante este panorama, el presente trabajo
realiza una revisión crítica de la literatura médica reciente sobre TEP submasivo, comparando la
eficacia y seguridad de la anticoagulación vs. la trombólisis sistémica, y analizando las
recomendaciones actuales. Se estructura conforme a las normas de publicación de la revista
Médicas UIS, incluyendo un análisis de los estudios clave, metaanálisis y guías de práctica, para
proporcionar una síntesis fundamentada que oriente el manejo óptimo de estos pacientes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo una búsqueda sistemática-bibliográfica de la literatura enfocada en estudios
comparativos de estrategias de tratamiento en TEP submasivo. Se definió TEP submasivo
(intermedio) como aquel con estabilidad hemodinámica (PAS ≥90 mmHg sin apoyo vasopresor)
y evidencia objetiva de disfunción del VD (por ecocardiografía o angio-TC) y/o lesión miocárdica
(troponina elevada), concordante con la definición de riesgo intermedio utilizada en guías
AHA/ESC (6). Los criterios de inclusión abarcaron: ensayos clínicos aleatorizados, estudios
observacionales comparativos, revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados en los últimos 5
a 10 años (aprox. 2014–2025), en idioma inglés o español, disponibles en bases de datos
indexadas (PubMed-MEDLINE, Embase, Scopus, ScienceDirect-Elsevier) y en la plataforma
UpToDate. Se priorizaron estudios con pacientes adultos diagnosticados de TEP submasivo
confirmados por imagen, que compararan anticoagulación sola (heparinas o anticoagulantes
orales) vs. trombólisis sistémica (dosis completa estándar de trombolítico IV) como terapia
inicial. Como criterios de exclusión se descartaron: estudios centrados exclusivamente en TEP
masivo (alto riesgo) o de bajo riesgo, series de casos muy pequeñas, y artículos anteriores a 2013
(salvo referencias históricas fundamentales). La estrategia de búsqueda combinó términos
MeSH/DeCS y texto libre, por ejemplo: “pulmonary embolism AND (submassive OR
intermediate-risk) AND (thrombolysis OR fibrinolysis) AND anticoagulation”, entre otros
análogos en español. Se emplearon filtros para ensayos clínicos, reviews y últimos 10 años.
Adicionalmente, se consultaron las guías de práctica clínica más recientes pertinentes (ESC 2019,
ACCP/CHEST 2016, etc.) y artículos de actualización (e.g. UpToDate 2023) para contexto. La
selección de referencias fue realizada de forma independiente por dos autores, primero por
título/resumen y luego texto completo, resolviendo discrepancias por consenso. Se extrajeron
datos relevantes de cada estudio: diseño, tamaño muestral, criterios de gravedad, intervención
(régimen de trombolítico vs. tipo de anticoagulación), desenlaces principales de eficacia
(mortalidad, colapso hemodinámico, recurrencia de TEP) y seguridad (hemorragia mayor, ictus
hemorrágico). Para la síntesis narrativa, los estudios se agruparon en: evidencia sobre
anticoagulación (resultados con manejo conservador), evidencia sobre trombólisis (efectos
benéficos y perjuicios), comparativas directas y metaanálisis. Se elaboraron dos tablas resumen
de los estudios más relevantes, detallando población, intervención, resultados y conclusiones (ver
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 3141
Tabla 1 y Tabla 2). Finalmente, se integraron los hallazgos discutiendo las implicaciones clínicas,
controversias en recomendaciones actuales y futuras líneas de investigación. La calidad de la
evidencia se consideró al interpretar los resultados (p.ej., limitaciones de tamaño muestral,
heterogeneidad entre estudios).
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Descripción y criterios diagnósticos del TEP submasivo
El TEP submasivo corresponde al riesgo intermedio en la estratificación del embolismo
pulmonar agudo. Esta categoría se caracteriza clínicamente por un paciente que, pese a mantener
presión arterial normal (sin shock ni hipotensión sostenida), muestra evidencia objetiva de
sobrecarga de cavidades derechas. Según la American Heart Association (AHA), el término
"submassive PE" implica disfunción del VD demostrable por imagen o laboratorio en ausencia
de colapso hemodinámico (6). La European Society of Cardiology (ESC) subdivide
adicionalmente el riesgo intermedio en dos grupos (6):
• Intermedio-alto: evidencia simultánea de disfunción del VD y lesión miocárdica
(troponina positiva), habitualmente con mayor gravedad clínica (p.ej., PESI clase III-V o
sPESI ≥1). Estos pacientes tienen mayor riesgo de deterioro temprano.
• Intermedio-bajo: evidencia aislada de disfunción VD o biomarcadores elevados, con
menor gravedad clínica.
En la práctica, los criterios diagnósticos para identificar TEP submasivo incluyen
ecocardiograma transtorácico con hipocinesia/dilatación del VD (diámetro VD/VI >0,9–1,0),
movimiento septal anormal, índice moderado/alto en angio-TC (dilatación de arterias lobares,
RV/LV >0,9), elevación de biomarcadores cardiacos como troponina I/T o péptido natriurético
cerebral (BNP). Clínicamente puede haber disnea marcada, taquicardia, hipoxemia, e hipotensión
ortostática transitoria, pero manteniendo presión sistólica ≥90 mmHg. Se utilizan escalas de
riesgo como el PESI o sPESI para estratificar el pronóstico. Por ejemplo, el ensayo PEITHO
requirió presencia de disfunción del VD más troponina elevada simultáneamente (1). La
distinción es crucial ya que estratifica el pronóstico. Mientras un TEP de bajo riesgo presenta
mortalidad intrahospitalaria de ~1-3%, en los de riesgo intermedio puede alcanzar 5-15% a 30
días según series históricas (2). En subgrupos intermedio-alto, la mortalidad reportada ronda 8-
10%, incluso hasta 15% en algunos registros (10). Además, estos pacientes tienen riesgo de
desarrollar síndrome post-embólico o hipertensión pulmonar crónica tromboembólica (HPTEC),
aunque estudios recientes sugieren una incidencia baja (~2-3%) sin diferencia clara por uso de
trombólisis temprana (1). En síntesis, el diagnóstico de TEP submasivo se basa en la confirmación
del TEP (imágenes de perfusión/TC) y estratificación del riesgo por disfunción VD sin
hipotensión. Es fundamental esta identificación precoz para desencadenar el dilema terapéutico
sobre anticoagulación exclusiva versus agregar trombólisis para prevenir deterioro clínico.
Tabla 1 y Tabla 2). Finalmente, se integraron los hallazgos discutiendo las implicaciones clínicas,
controversias en recomendaciones actuales y futuras líneas de investigación. La calidad de la
evidencia se consideró al interpretar los resultados (p.ej., limitaciones de tamaño muestral,
heterogeneidad entre estudios).
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Descripción y criterios diagnósticos del TEP submasivo
El TEP submasivo corresponde al riesgo intermedio en la estratificación del embolismo
pulmonar agudo. Esta categoría se caracteriza clínicamente por un paciente que, pese a mantener
presión arterial normal (sin shock ni hipotensión sostenida), muestra evidencia objetiva de
sobrecarga de cavidades derechas. Según la American Heart Association (AHA), el término
"submassive PE" implica disfunción del VD demostrable por imagen o laboratorio en ausencia
de colapso hemodinámico (6). La European Society of Cardiology (ESC) subdivide
adicionalmente el riesgo intermedio en dos grupos (6):
• Intermedio-alto: evidencia simultánea de disfunción del VD y lesión miocárdica
(troponina positiva), habitualmente con mayor gravedad clínica (p.ej., PESI clase III-V o
sPESI ≥1). Estos pacientes tienen mayor riesgo de deterioro temprano.
• Intermedio-bajo: evidencia aislada de disfunción VD o biomarcadores elevados, con
menor gravedad clínica.
En la práctica, los criterios diagnósticos para identificar TEP submasivo incluyen
ecocardiograma transtorácico con hipocinesia/dilatación del VD (diámetro VD/VI >0,9–1,0),
movimiento septal anormal, índice moderado/alto en angio-TC (dilatación de arterias lobares,
RV/LV >0,9), elevación de biomarcadores cardiacos como troponina I/T o péptido natriurético
cerebral (BNP). Clínicamente puede haber disnea marcada, taquicardia, hipoxemia, e hipotensión
ortostática transitoria, pero manteniendo presión sistólica ≥90 mmHg. Se utilizan escalas de
riesgo como el PESI o sPESI para estratificar el pronóstico. Por ejemplo, el ensayo PEITHO
requirió presencia de disfunción del VD más troponina elevada simultáneamente (1). La
distinción es crucial ya que estratifica el pronóstico. Mientras un TEP de bajo riesgo presenta
mortalidad intrahospitalaria de ~1-3%, en los de riesgo intermedio puede alcanzar 5-15% a 30
días según series históricas (2). En subgrupos intermedio-alto, la mortalidad reportada ronda 8-
10%, incluso hasta 15% en algunos registros (10). Además, estos pacientes tienen riesgo de
desarrollar síndrome post-embólico o hipertensión pulmonar crónica tromboembólica (HPTEC),
aunque estudios recientes sugieren una incidencia baja (~2-3%) sin diferencia clara por uso de
trombólisis temprana (1). En síntesis, el diagnóstico de TEP submasivo se basa en la confirmación
del TEP (imágenes de perfusión/TC) y estratificación del riesgo por disfunción VD sin
hipotensión. Es fundamental esta identificación precoz para desencadenar el dilema terapéutico
sobre anticoagulación exclusiva versus agregar trombólisis para prevenir deterioro clínico.
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 3142
Evaluación crítica de estudios sobre anticoagulación en TEP submasivo
La anticoagulación es la piedra angular del tratamiento del TEP en general. En pacientes
submasivos, la anticoagulación (generalmente heparina de bajo peso molecular o heparina no
fraccionada IV, seguida de antagonista de vitamina K o anticoagulante oral directo) busca
prevenir extensión trombótica y favorecer la recanalización endógena gradual. El manejo
conservador exclusivo con anticoagulación ha demostrado ser suficiente en la mayoría de
pacientes submasivos estables.
Diversos estudios observacionales y ensayos clínicos proporcionan evidencia sobre la
eficacia del manejo exclusivo con anticoagulación. Por ejemplo, en el ensayo PEITHO, la
incidencia de deterioro hemodinámico en el grupo control con anticoagulación exclusiva fue de
aproximadamente 5% en la primera semana (1). Es decir, cerca del 95% no presentó deterioro
hemodinámico con anticoagulación inicial sola, aunque algunos necesitaron trombólisis de
rescate. En PEITHO, la mortalidad a 7 días fue 1.8% con anticoagulación frente a 1.2% con
trombólisis (no significativa); a 30 días fue 3.2% vs 2.4% (p=0.42) (1). Esto indica que muchos
pacientes submasivos sobreviven la fase aguda únicamente con anticoagulación inicial. El
seguimiento a 3 años confirmó tasas similares de supervivencia (~80%) sin diferencias
significativas en hipertensión pulmonar crónica ni disnea residual entre los grupos anticoagulado
y trombolizado (1). Registros clínicos y estudios contemporáneos también apoyan la eficacia del
manejo anticoagulante exclusivo. El estudio PEITHO-2 (2021), con manejo optimizado (heparina
inicial seguida de dabigatrán oral), mostró tasa baja de recurrencia de TEP o muerte relacionada
con TEP (2% a 6 meses), sin colapso hemodinámico post fase aguda inicial y seguridad aceptable
(3% hemorragia mayor a 6 meses) (6). Este estudio respalda que la anticoagulación sola, con
adecuada transición a anticoagulación oral, es segura y efectiva cuando se realiza monitoreo
estrecho y tratamiento de rescate si es necesario. El subgrupo intermedio-alto dentro de la
categoría submasiva presenta mayor riesgo de deterioro. Series históricas muestran que hasta ~5–
10% pueden evolucionar a shock a pesar de anticoagulación, lo que obliga a intervenciones de
rescate (10). Por eso, los protocolos enfatizan monitorización intensiva en estos pacientes para
detectar precozmente cualquier deterioro y activar tratamiento de rescate. En PEITHO,
aproximadamente 1.6% de pacientes anticoagulados requirieron trombólisis de rescate por
progresión clínica (1). La elección del anticoagulante también es relevante. Tradicionalmente, se
usaba heparina IV con transición a warfarina, pero actualmente los anticoagulantes orales directos
(DOACs) ganan terreno incluso en pacientes submasivos. Ensayos clínicos sugieren seguridad y
eficacia similares a terapia convencional (6). Las guías actuales (ACCP, ESC) recomiendan
DOACs en TEP intermedio tras estabilidad clínica inicial, facilitando manejo ambulatorio
temprano en casos seleccionados. PEITHO-2 utilizó dabigatrán con buenos resultados, lo que
sugiere que los DOACs son alternativas efectivas en pacientes estables (6).
Evaluación crítica de estudios sobre anticoagulación en TEP submasivo
La anticoagulación es la piedra angular del tratamiento del TEP en general. En pacientes
submasivos, la anticoagulación (generalmente heparina de bajo peso molecular o heparina no
fraccionada IV, seguida de antagonista de vitamina K o anticoagulante oral directo) busca
prevenir extensión trombótica y favorecer la recanalización endógena gradual. El manejo
conservador exclusivo con anticoagulación ha demostrado ser suficiente en la mayoría de
pacientes submasivos estables.
Diversos estudios observacionales y ensayos clínicos proporcionan evidencia sobre la
eficacia del manejo exclusivo con anticoagulación. Por ejemplo, en el ensayo PEITHO, la
incidencia de deterioro hemodinámico en el grupo control con anticoagulación exclusiva fue de
aproximadamente 5% en la primera semana (1). Es decir, cerca del 95% no presentó deterioro
hemodinámico con anticoagulación inicial sola, aunque algunos necesitaron trombólisis de
rescate. En PEITHO, la mortalidad a 7 días fue 1.8% con anticoagulación frente a 1.2% con
trombólisis (no significativa); a 30 días fue 3.2% vs 2.4% (p=0.42) (1). Esto indica que muchos
pacientes submasivos sobreviven la fase aguda únicamente con anticoagulación inicial. El
seguimiento a 3 años confirmó tasas similares de supervivencia (~80%) sin diferencias
significativas en hipertensión pulmonar crónica ni disnea residual entre los grupos anticoagulado
y trombolizado (1). Registros clínicos y estudios contemporáneos también apoyan la eficacia del
manejo anticoagulante exclusivo. El estudio PEITHO-2 (2021), con manejo optimizado (heparina
inicial seguida de dabigatrán oral), mostró tasa baja de recurrencia de TEP o muerte relacionada
con TEP (2% a 6 meses), sin colapso hemodinámico post fase aguda inicial y seguridad aceptable
(3% hemorragia mayor a 6 meses) (6). Este estudio respalda que la anticoagulación sola, con
adecuada transición a anticoagulación oral, es segura y efectiva cuando se realiza monitoreo
estrecho y tratamiento de rescate si es necesario. El subgrupo intermedio-alto dentro de la
categoría submasiva presenta mayor riesgo de deterioro. Series históricas muestran que hasta ~5–
10% pueden evolucionar a shock a pesar de anticoagulación, lo que obliga a intervenciones de
rescate (10). Por eso, los protocolos enfatizan monitorización intensiva en estos pacientes para
detectar precozmente cualquier deterioro y activar tratamiento de rescate. En PEITHO,
aproximadamente 1.6% de pacientes anticoagulados requirieron trombólisis de rescate por
progresión clínica (1). La elección del anticoagulante también es relevante. Tradicionalmente, se
usaba heparina IV con transición a warfarina, pero actualmente los anticoagulantes orales directos
(DOACs) ganan terreno incluso en pacientes submasivos. Ensayos clínicos sugieren seguridad y
eficacia similares a terapia convencional (6). Las guías actuales (ACCP, ESC) recomiendan
DOACs en TEP intermedio tras estabilidad clínica inicial, facilitando manejo ambulatorio
temprano en casos seleccionados. PEITHO-2 utilizó dabigatrán con buenos resultados, lo que
sugiere que los DOACs son alternativas efectivas en pacientes estables (6).
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 3143
La anticoagulación prolongada (≥3 meses) es necesaria para prevenir recurrencias. Las
guías recomiendan mínimo 3 meses en cualquier TEP provocado o no provocado, con duración
extendida según factores persistentes de riesgo (6). La incidencia de recurrencia tras suspender
anticoagulación es similar independientemente del uso inicial de trombólisis, ya que esta trata el
evento agudo sin modificar el riesgo subyacente trombótico. Por tanto, optimizar anticoagulación
y adherencia terapéutica es clave para buen pronóstico.
En resumen, la anticoagulación exclusiva logra estabilizar adecuadamente la mayoría de
TEP submasivos. La mortalidad es baja (3-5% intermedio-alto; <3% intermedio-bajo) y la
morbilidad suele resolverse en días-semanas. El enfoque conservador es seguro, evitando riesgos
hemorrágicos de trombólisis rutinaria. La evidencia actual no apoya añadir trombólisis a todos
los pacientes submasivos, sino reservarla como terapia de rescate ante deterioro.
El uso de trombólisis sistémica en el TEP submasivo ha sido estudiado extensamente para
determinar si mejora los desenlaces clínicos comparado con anticoagulación exclusiva.
Típicamente, los trombolíticos (alteplasa 100 mg IV en 2 horas o tenecteplasa ajustada por peso)
logran una resolución más rápida del trombo, con normalización precoz de la función ventricular
derecha (VD) (2,9).
Varios ensayos clínicos aleatorizados recientes han evaluado esta comparación crítica:
• Ensayo MOPETT (2013): ensayo aleatorizado unicéntrico (n=121), evaluó la trombólisis
con dosis reducida de alteplasa (50 mg) más heparina frente a heparina sola. Se demostró
una reducción significativa del compuesto de muerte o colapso hemodinámico a 30 días
(0% vs 5%, p=0.02), con mejoras en la presión arterial pulmonar a largo plazo (28 meses),
y sin incremento de hemorragia mayor (2). Aunque pequeño, sugirió que la trombólisis con
dosis reducida podría proporcionar beneficios clínicos significativos con perfil de
seguridad favorable (2).
• Ensayo TOPCOAT (2014): estudio terminado prematuramente, que incluyó 83 de 200
pacientes planeados, comparó tenecteplasa más enoxaparina versus enoxaparina sola. No
mostró diferencias significativas en mortalidad a corto plazo, aunque reportó mejoría en
calidad de vida (SF-36 a 90 días) y tendencia a menos deterioros clínicos en grupo
trombolizado. Limitado poder estadístico impidió conclusiones firmes (2).
• Ensayo PEITHO (2014): el ensayo pivotal y más grande hasta ahora, aleatorizó 1006
pacientes submasivos (disfunción VD y troponina elevada) a tenecteplasa IV más heparina
frente a placebo más heparina. Encontró una reducción significativa en el endpoint
combinado de muerte o colapso hemodinámico a 7 días (2.6% vs 5.6%, p=0.02),
principalmente por reducción del colapso hemodinámico (1.6% vs 5%, p=0.002). Sin
embargo, no hubo reducción significativa en mortalidad (2.4% vs 3.2% a 30 días, p=0.42)
y se observó incremento significativo de complicaciones hemorrágicas mayores (11.5% vs
2.4%, p<0.001), especialmente hemorragia intracraneal (2.0% vs 0.2%, 10 veces más alto).
La anticoagulación prolongada (≥3 meses) es necesaria para prevenir recurrencias. Las
guías recomiendan mínimo 3 meses en cualquier TEP provocado o no provocado, con duración
extendida según factores persistentes de riesgo (6). La incidencia de recurrencia tras suspender
anticoagulación es similar independientemente del uso inicial de trombólisis, ya que esta trata el
evento agudo sin modificar el riesgo subyacente trombótico. Por tanto, optimizar anticoagulación
y adherencia terapéutica es clave para buen pronóstico.
En resumen, la anticoagulación exclusiva logra estabilizar adecuadamente la mayoría de
TEP submasivos. La mortalidad es baja (3-5% intermedio-alto; <3% intermedio-bajo) y la
morbilidad suele resolverse en días-semanas. El enfoque conservador es seguro, evitando riesgos
hemorrágicos de trombólisis rutinaria. La evidencia actual no apoya añadir trombólisis a todos
los pacientes submasivos, sino reservarla como terapia de rescate ante deterioro.
El uso de trombólisis sistémica en el TEP submasivo ha sido estudiado extensamente para
determinar si mejora los desenlaces clínicos comparado con anticoagulación exclusiva.
Típicamente, los trombolíticos (alteplasa 100 mg IV en 2 horas o tenecteplasa ajustada por peso)
logran una resolución más rápida del trombo, con normalización precoz de la función ventricular
derecha (VD) (2,9).
Varios ensayos clínicos aleatorizados recientes han evaluado esta comparación crítica:
• Ensayo MOPETT (2013): ensayo aleatorizado unicéntrico (n=121), evaluó la trombólisis
con dosis reducida de alteplasa (50 mg) más heparina frente a heparina sola. Se demostró
una reducción significativa del compuesto de muerte o colapso hemodinámico a 30 días
(0% vs 5%, p=0.02), con mejoras en la presión arterial pulmonar a largo plazo (28 meses),
y sin incremento de hemorragia mayor (2). Aunque pequeño, sugirió que la trombólisis con
dosis reducida podría proporcionar beneficios clínicos significativos con perfil de
seguridad favorable (2).
• Ensayo TOPCOAT (2014): estudio terminado prematuramente, que incluyó 83 de 200
pacientes planeados, comparó tenecteplasa más enoxaparina versus enoxaparina sola. No
mostró diferencias significativas en mortalidad a corto plazo, aunque reportó mejoría en
calidad de vida (SF-36 a 90 días) y tendencia a menos deterioros clínicos en grupo
trombolizado. Limitado poder estadístico impidió conclusiones firmes (2).
• Ensayo PEITHO (2014): el ensayo pivotal y más grande hasta ahora, aleatorizó 1006
pacientes submasivos (disfunción VD y troponina elevada) a tenecteplasa IV más heparina
frente a placebo más heparina. Encontró una reducción significativa en el endpoint
combinado de muerte o colapso hemodinámico a 7 días (2.6% vs 5.6%, p=0.02),
principalmente por reducción del colapso hemodinámico (1.6% vs 5%, p=0.002). Sin
embargo, no hubo reducción significativa en mortalidad (2.4% vs 3.2% a 30 días, p=0.42)
y se observó incremento significativo de complicaciones hemorrágicas mayores (11.5% vs
2.4%, p<0.001), especialmente hemorragia intracraneal (2.0% vs 0.2%, 10 veces más alto).
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 3144
Este ensayo concluyó que aunque la trombólisis previene algunos casos de colapso, no
mejora supervivencia y aumenta riesgo hemorrágico considerablemente (1).
Además, varios metaanálisis recientes resumen estos hallazgos:
• Chatterjee et al. (JAMA, 2014): metaanálisis de 16 estudios (1775 pacientes), mostró que
la trombólisis redujo mortalidad global (OR 0.48), pero aumentó hemorragia mayor (OR
3.19) e ictus hemorrágico (OR ~3). Esto sugiere que el beneficio podría estar limitado a
pacientes cuidadosamente seleccionados debido al elevado riesgo hemorrágico (4).
• Nakamura et al. (Blood Adv, 2020): metaanálisis más reciente de 6 RCTs específicos de
TEP submasivo mostró reducción significativa en el endpoint combinado de muerte o
deterioro clínico con trombólisis (3.9% vs 9.4%, p<0.001), aunque sin reducción
significativa de mortalidad o recurrencia aislada. Confirmó riesgo sustancial de hemorragia
mayor con trombólisis (OR ~2-3 veces más alto que anticoagulación) (2).
• Mathew et al. (2023): un metaanálisis en red Bayesiano (2132 pacientes) sugirió reducción
significativa de mortalidad y recurrencias con trombólisis respecto a anticoagulación, pero
sin diferencia significativa en hemorragia mayor. Aun así, los autores destacaron la
incertidumbre por intervalos de confianza amplios y recomendaron interpretar resultados
con cautela (5).
• Metaanálisis de BMC Cardiovasc Disord (2023): enfocado en trombolíticos modernos
en TEP submasivo, encontró que no hubo diferencia significativa en mortalidad (RR 0.79)
ni en hemorragia mayor (RR 2.08, p=0.06), aunque confirmó menos necesidad de
vasopresores y menor uso de trombólisis de rescate con trombolíticos, a costa de mayor
incidencia de ictus hemorrágico (estadísticamente marginal) (5).
En resumen, la evidencia actual demuestra que la trombólisis en TEP submasivo:
• Mejora más rápidamente parámetros fisiológicos (resolución temprana del trombo,
recuperación función VD).
• Reduce la incidencia de colapso hemodinámico agudo en un pequeño porcentaje (~3-4%)
comparado con anticoagulación sola.
• No mejora claramente la mortalidad global debido a la baja tasa absoluta de eventos
evitados frente al riesgo incrementado de hemorragia mayor, particularmente intracraneal.
• Estos hallazgos hacen que la trombólisis rutinaria no esté recomendada para todos los
pacientes submasivos. Las guías clínicas actuales recomiendan anticoagulación con
estrecha vigilancia inicial y reservar trombólisis sistémica para pacientes cuidadosamente
seleccionados (jóvenes, con alta probabilidad de deterioro y riesgo bajo de sangrado) o
cuando el paciente presente deterioro clínico evidente (6).
Discusión comparativa sobre anticoagulación vs. trombólisis en TEP submasivo
Al contrastar la anticoagulación convencional con la trombólisis sistémica en el tratamiento
del TEP submasivo, se observa un claro equilibrio entre eficacia clínica inmediata y riesgos
Este ensayo concluyó que aunque la trombólisis previene algunos casos de colapso, no
mejora supervivencia y aumenta riesgo hemorrágico considerablemente (1).
Además, varios metaanálisis recientes resumen estos hallazgos:
• Chatterjee et al. (JAMA, 2014): metaanálisis de 16 estudios (1775 pacientes), mostró que
la trombólisis redujo mortalidad global (OR 0.48), pero aumentó hemorragia mayor (OR
3.19) e ictus hemorrágico (OR ~3). Esto sugiere que el beneficio podría estar limitado a
pacientes cuidadosamente seleccionados debido al elevado riesgo hemorrágico (4).
• Nakamura et al. (Blood Adv, 2020): metaanálisis más reciente de 6 RCTs específicos de
TEP submasivo mostró reducción significativa en el endpoint combinado de muerte o
deterioro clínico con trombólisis (3.9% vs 9.4%, p<0.001), aunque sin reducción
significativa de mortalidad o recurrencia aislada. Confirmó riesgo sustancial de hemorragia
mayor con trombólisis (OR ~2-3 veces más alto que anticoagulación) (2).
• Mathew et al. (2023): un metaanálisis en red Bayesiano (2132 pacientes) sugirió reducción
significativa de mortalidad y recurrencias con trombólisis respecto a anticoagulación, pero
sin diferencia significativa en hemorragia mayor. Aun así, los autores destacaron la
incertidumbre por intervalos de confianza amplios y recomendaron interpretar resultados
con cautela (5).
• Metaanálisis de BMC Cardiovasc Disord (2023): enfocado en trombolíticos modernos
en TEP submasivo, encontró que no hubo diferencia significativa en mortalidad (RR 0.79)
ni en hemorragia mayor (RR 2.08, p=0.06), aunque confirmó menos necesidad de
vasopresores y menor uso de trombólisis de rescate con trombolíticos, a costa de mayor
incidencia de ictus hemorrágico (estadísticamente marginal) (5).
En resumen, la evidencia actual demuestra que la trombólisis en TEP submasivo:
• Mejora más rápidamente parámetros fisiológicos (resolución temprana del trombo,
recuperación función VD).
• Reduce la incidencia de colapso hemodinámico agudo en un pequeño porcentaje (~3-4%)
comparado con anticoagulación sola.
• No mejora claramente la mortalidad global debido a la baja tasa absoluta de eventos
evitados frente al riesgo incrementado de hemorragia mayor, particularmente intracraneal.
• Estos hallazgos hacen que la trombólisis rutinaria no esté recomendada para todos los
pacientes submasivos. Las guías clínicas actuales recomiendan anticoagulación con
estrecha vigilancia inicial y reservar trombólisis sistémica para pacientes cuidadosamente
seleccionados (jóvenes, con alta probabilidad de deterioro y riesgo bajo de sangrado) o
cuando el paciente presente deterioro clínico evidente (6).
Discusión comparativa sobre anticoagulación vs. trombólisis en TEP submasivo
Al contrastar la anticoagulación convencional con la trombólisis sistémica en el tratamiento
del TEP submasivo, se observa un claro equilibrio entre eficacia clínica inmediata y riesgos
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 3145
asociados. La elección terapéutica requiere una valoración crítica individualizada debido a la
heterogeneidad clínica de los pacientes.
Eficacia clínica inmediata (prevención del deterioro hemodinámico)
La trombólisis logra una desobstrucción más rápida del lecho pulmonar, reduciendo
precozmente la sobrecarga del VD respecto a la anticoagulación exclusiva (2,9). Esto resulta en
menor incidencia de colapso hemodinámico (shock o paro cardíaco) comparado con
anticoagulación sola, aproximadamente 3-4% menos en estudios como el PEITHO (1). Sin
embargo, cerca del 90-95% de los pacientes submasivos tratados con anticoagulación exclusiva
no presentan deterioro significativo, estabilizándose progresivamente sin necesidad de
trombólisis inmediata (1).
Mortalidad y desenlaces a largo plazo
La mayoría de estudios (p.ej. PEITHO y metaanálisis recientes) no han mostrado reducción
significativa en mortalidad global con trombólisis en pacientes submasivos (1,4,5). A largo plazo,
tampoco se observan diferencias importantes en calidad de vida, disnea residual o incidencia de
hipertensión pulmonar crónica tromboembólica entre ambos grupos terapéuticos (1). El beneficio
en mortalidad es mínimo y estadísticamente cuestionable, especialmente considerando el riesgo
aumentado de complicaciones hemorrágicas.
Riesgo hemorrágico y seguridad
Esta es la diferencia crítica entre ambas estrategias. La anticoagulación, aunque puede
provocar sangrado, tiene un perfil de seguridad significativamente más favorable que la
trombólisis. En los pacientes submasivos tratados exclusivamente con anticoagulantes, el riesgo
de hemorragia mayor es relativamente bajo (~2-3%), mientras que con trombólisis puede alcanzar
hasta un 10-11% en algunos ensayos clínicos, destacando especialmente la hemorragia
intracraneal, catastrófica cuando ocurre (1). La edad del paciente aumenta considerablemente el
riesgo hemorrágico, haciendo especialmente riesgoso el uso de trombólisis en adultos mayores
(1).
Impacto en calidad de vida y función
Aunque algunos estudios pequeños sugieren posibles beneficios funcionales y mejoría en
calidad de vida con trombólisis temprana, estos hallazgos no han sido consistentemente
reproducidos en estudios más grandes como el seguimiento a largo plazo del ensayo PEITHO,
que no encontró diferencias significativas en la limitación funcional o en la incidencia de
hipertensión pulmonar crónica a 3 años entre grupos tratados con anticoagulación sola versus
trombólisis inicial (1).
Aspectos prácticos y logísticos
La anticoagulación es considerablemente más sencilla, ampliamente disponible y requiere
menos recursos clínicos. La administración de trombólisis obliga a monitoreo intensivo,
asociados. La elección terapéutica requiere una valoración crítica individualizada debido a la
heterogeneidad clínica de los pacientes.
Eficacia clínica inmediata (prevención del deterioro hemodinámico)
La trombólisis logra una desobstrucción más rápida del lecho pulmonar, reduciendo
precozmente la sobrecarga del VD respecto a la anticoagulación exclusiva (2,9). Esto resulta en
menor incidencia de colapso hemodinámico (shock o paro cardíaco) comparado con
anticoagulación sola, aproximadamente 3-4% menos en estudios como el PEITHO (1). Sin
embargo, cerca del 90-95% de los pacientes submasivos tratados con anticoagulación exclusiva
no presentan deterioro significativo, estabilizándose progresivamente sin necesidad de
trombólisis inmediata (1).
Mortalidad y desenlaces a largo plazo
La mayoría de estudios (p.ej. PEITHO y metaanálisis recientes) no han mostrado reducción
significativa en mortalidad global con trombólisis en pacientes submasivos (1,4,5). A largo plazo,
tampoco se observan diferencias importantes en calidad de vida, disnea residual o incidencia de
hipertensión pulmonar crónica tromboembólica entre ambos grupos terapéuticos (1). El beneficio
en mortalidad es mínimo y estadísticamente cuestionable, especialmente considerando el riesgo
aumentado de complicaciones hemorrágicas.
Riesgo hemorrágico y seguridad
Esta es la diferencia crítica entre ambas estrategias. La anticoagulación, aunque puede
provocar sangrado, tiene un perfil de seguridad significativamente más favorable que la
trombólisis. En los pacientes submasivos tratados exclusivamente con anticoagulantes, el riesgo
de hemorragia mayor es relativamente bajo (~2-3%), mientras que con trombólisis puede alcanzar
hasta un 10-11% en algunos ensayos clínicos, destacando especialmente la hemorragia
intracraneal, catastrófica cuando ocurre (1). La edad del paciente aumenta considerablemente el
riesgo hemorrágico, haciendo especialmente riesgoso el uso de trombólisis en adultos mayores
(1).
Impacto en calidad de vida y función
Aunque algunos estudios pequeños sugieren posibles beneficios funcionales y mejoría en
calidad de vida con trombólisis temprana, estos hallazgos no han sido consistentemente
reproducidos en estudios más grandes como el seguimiento a largo plazo del ensayo PEITHO,
que no encontró diferencias significativas en la limitación funcional o en la incidencia de
hipertensión pulmonar crónica a 3 años entre grupos tratados con anticoagulación sola versus
trombólisis inicial (1).
Aspectos prácticos y logísticos
La anticoagulación es considerablemente más sencilla, ampliamente disponible y requiere
menos recursos clínicos. La administración de trombólisis obliga a monitoreo intensivo,
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 3146
habitualmente en UCI, con recursos adicionales por la gestión de posibles complicaciones graves
como hemorragia intracraneal, aumentando costos y complejidad del manejo clínico inicial.
Conclusión
El análisis crítico evidencia que la anticoagulación convencional ofrece eficacia adecuada
y segura en la mayoría de los pacientes con TEP submasivo, mientras que la trombólisis añade un
beneficio marginal en términos absolutos (evitando pocos casos de deterioro hemodinámico),
pero introduce riesgos hemorrágicos elevados que pueden anular cualquier beneficio clínico
global. Por ello, la balanza se inclina generalmente a favor del manejo conservador con
anticoagulación inicial, reservando la trombólisis para pacientes seleccionados que se perfilen
con alta probabilidad de deterioro inminente y bajo riesgo hemorrágico (pacientes jóvenes con
marcadores significativamente elevados o disfunción severa del VD).
Las guías actuales coinciden en esta postura: recomiendan anticoagulación inicial con
monitorización estrecha, reservando trombólisis para situaciones específicas de deterioro clínico
progresivo (6). La evaluación crítica y personalizada del riesgo-beneficio es clave para la toma
de decisiones óptima en esta población heterogénea.
Análisis de controversias en guías clínicas actuales
Las guías de práctica clínica recientes presentan recomendaciones bastante congruentes
sobre el manejo del TEP submasivo, aunque existen matices en su interpretación clínica que
generan algunas controversias prácticas.
Guía ESC (European Society of Cardiology) 2019
Esta guía no recomienda la trombólisis sistémica rutinaria en pacientes con TEP submasivo
(riesgo intermedio), indicando manejo inicial con anticoagulación y estrecha monitorización
(clase III, nivel evidencia B). Recomienda trombólisis solo ante deterioro clínico progresivo hacia
inestabilidad hemodinámica (transformación en TEP de alto riesgo, clase I). Considera la
trombólisis anticipada únicamente en pacientes cuidadosamente seleccionados con alto riesgo de
deterioro y bajo riesgo hemorrágico, pero esta práctica no es rutinaria (6).
Guía ACCP/CHEST 2016 (American College of Chest Physicians)
Sugiere también no administrar trombólisis de forma rutinaria en TEP submasivo (grado
2B). Reconoce el uso de trombólisis únicamente en pacientes con deterioro clínico progresivo
evidente o con factores pronósticos especialmente adversos (grado 2B). La recomendación
general es a favor de anticoagulación convencional como primera línea terapéutica en pacientes
submasivos estables (6).
American Heart Association (AHA) Scientific Statement 2019
La AHA también mantiene una postura conservadora inicial: anticoagulación es la primera
línea terapéutica recomendada (clase I). El uso de trombólisis u otras intervenciones avanzadas
(catéter dirigido, trombectomía mecánica) queda reservado para pacientes con deterioro clínico
evidente o signos claros de inestabilidad inminente (clase IIa/IIb). Este documento enfatiza la
habitualmente en UCI, con recursos adicionales por la gestión de posibles complicaciones graves
como hemorragia intracraneal, aumentando costos y complejidad del manejo clínico inicial.
Conclusión
El análisis crítico evidencia que la anticoagulación convencional ofrece eficacia adecuada
y segura en la mayoría de los pacientes con TEP submasivo, mientras que la trombólisis añade un
beneficio marginal en términos absolutos (evitando pocos casos de deterioro hemodinámico),
pero introduce riesgos hemorrágicos elevados que pueden anular cualquier beneficio clínico
global. Por ello, la balanza se inclina generalmente a favor del manejo conservador con
anticoagulación inicial, reservando la trombólisis para pacientes seleccionados que se perfilen
con alta probabilidad de deterioro inminente y bajo riesgo hemorrágico (pacientes jóvenes con
marcadores significativamente elevados o disfunción severa del VD).
Las guías actuales coinciden en esta postura: recomiendan anticoagulación inicial con
monitorización estrecha, reservando trombólisis para situaciones específicas de deterioro clínico
progresivo (6). La evaluación crítica y personalizada del riesgo-beneficio es clave para la toma
de decisiones óptima en esta población heterogénea.
Análisis de controversias en guías clínicas actuales
Las guías de práctica clínica recientes presentan recomendaciones bastante congruentes
sobre el manejo del TEP submasivo, aunque existen matices en su interpretación clínica que
generan algunas controversias prácticas.
Guía ESC (European Society of Cardiology) 2019
Esta guía no recomienda la trombólisis sistémica rutinaria en pacientes con TEP submasivo
(riesgo intermedio), indicando manejo inicial con anticoagulación y estrecha monitorización
(clase III, nivel evidencia B). Recomienda trombólisis solo ante deterioro clínico progresivo hacia
inestabilidad hemodinámica (transformación en TEP de alto riesgo, clase I). Considera la
trombólisis anticipada únicamente en pacientes cuidadosamente seleccionados con alto riesgo de
deterioro y bajo riesgo hemorrágico, pero esta práctica no es rutinaria (6).
Guía ACCP/CHEST 2016 (American College of Chest Physicians)
Sugiere también no administrar trombólisis de forma rutinaria en TEP submasivo (grado
2B). Reconoce el uso de trombólisis únicamente en pacientes con deterioro clínico progresivo
evidente o con factores pronósticos especialmente adversos (grado 2B). La recomendación
general es a favor de anticoagulación convencional como primera línea terapéutica en pacientes
submasivos estables (6).
American Heart Association (AHA) Scientific Statement 2019
La AHA también mantiene una postura conservadora inicial: anticoagulación es la primera
línea terapéutica recomendada (clase I). El uso de trombólisis u otras intervenciones avanzadas
(catéter dirigido, trombectomía mecánica) queda reservado para pacientes con deterioro clínico
evidente o signos claros de inestabilidad inminente (clase IIa/IIb). Este documento enfatiza la
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 3147
importancia creciente de terapias intervencionistas avanzadas en centros especializados como
opción terapéutica emergente, pero todavía no existe recomendación fuerte para su uso rutinario
(6).
Controversias prácticas
La controversia principal radica en cuándo anticipar el uso de trombólisis en pacientes
submasivos con alta probabilidad de deterioro. Aunque todas las guías coinciden en no usar
trombólisis de rutina, algunos expertos abogan por una postura más proactiva en pacientes con
claros indicadores de riesgo alto de deterioro hemodinámico (p.ej., disfunción VD severa,
troponinas elevadas significativamente, requerimiento creciente de oxígeno). La controversia
también se extiende al papel creciente de las intervenciones dirigidas por catéter (trombólisis local
acelerada por ultrasonido, trombectomía mecánica), mencionadas como alternativas en pacientes
donde la trombólisis sistémica esté contraindicada o haya fallado, pero que actualmente carecen
de recomendaciones formales claras en guías oficiales debido a evidencia limitada hasta el
momento (6).
Equipos multidisciplinarios (PERT)
Otra controversia y área de desarrollo clínico actual es el uso de equipos multidisciplinarios
(Pulmonary Embolism Response Teams - PERT), especialmente en grandes centros hospitalarios.
Estos equipos permiten una evaluación individualizada y dinámica del paciente submasivo y
potencialmente pueden mejorar la selección de aquellos pacientes que verdaderamente se
beneficiarían de trombólisis u otras intervenciones avanzadas, reduciendo riesgos innecesarios
asociados a tratamiento agresivo generalizado.
Conclusión sobre guías clínicas
En esencia, no existe una contradicción real entre las guías clínicas principales: todas
recomiendan un enfoque conservador inicial con anticoagulación en TEP submasivo. Las
diferencias son principalmente semánticas o prácticas respecto a cuándo exactamente indicar
trombólisis, especialmente en subgrupos con muy alto riesgo clínico. Se espera que futuros
estudios específicos sobre trombólisis en dosis reducida o tratamientos dirigidos por catéter
puedan clarificar estas controversias y eventualmente modificar recomendaciones futuras.
Discusión final y direcciones futuras para investigación clínica
Tras la revisión crítica y comparativa realizada, surge claramente que el tratamiento del
TEP submasivo continúa representando un desafío clínico significativo, donde la evidencia
disponible respalda ampliamente un manejo inicial conservador basado en anticoagulación
sistémica y reserva la trombólisis para situaciones específicas.
Puntos fuertes de la evidencia actual
La evidencia reciente se ha robustecido significativamente, especialmente mediante
ensayos aleatorizados grandes como el estudio PEITHO (1) y múltiples metaanálisis (2,4,5), que
clarifican con solidez el perfil de riesgo-beneficio de la trombólisis sistémica frente a la
importancia creciente de terapias intervencionistas avanzadas en centros especializados como
opción terapéutica emergente, pero todavía no existe recomendación fuerte para su uso rutinario
(6).
Controversias prácticas
La controversia principal radica en cuándo anticipar el uso de trombólisis en pacientes
submasivos con alta probabilidad de deterioro. Aunque todas las guías coinciden en no usar
trombólisis de rutina, algunos expertos abogan por una postura más proactiva en pacientes con
claros indicadores de riesgo alto de deterioro hemodinámico (p.ej., disfunción VD severa,
troponinas elevadas significativamente, requerimiento creciente de oxígeno). La controversia
también se extiende al papel creciente de las intervenciones dirigidas por catéter (trombólisis local
acelerada por ultrasonido, trombectomía mecánica), mencionadas como alternativas en pacientes
donde la trombólisis sistémica esté contraindicada o haya fallado, pero que actualmente carecen
de recomendaciones formales claras en guías oficiales debido a evidencia limitada hasta el
momento (6).
Equipos multidisciplinarios (PERT)
Otra controversia y área de desarrollo clínico actual es el uso de equipos multidisciplinarios
(Pulmonary Embolism Response Teams - PERT), especialmente en grandes centros hospitalarios.
Estos equipos permiten una evaluación individualizada y dinámica del paciente submasivo y
potencialmente pueden mejorar la selección de aquellos pacientes que verdaderamente se
beneficiarían de trombólisis u otras intervenciones avanzadas, reduciendo riesgos innecesarios
asociados a tratamiento agresivo generalizado.
Conclusión sobre guías clínicas
En esencia, no existe una contradicción real entre las guías clínicas principales: todas
recomiendan un enfoque conservador inicial con anticoagulación en TEP submasivo. Las
diferencias son principalmente semánticas o prácticas respecto a cuándo exactamente indicar
trombólisis, especialmente en subgrupos con muy alto riesgo clínico. Se espera que futuros
estudios específicos sobre trombólisis en dosis reducida o tratamientos dirigidos por catéter
puedan clarificar estas controversias y eventualmente modificar recomendaciones futuras.
Discusión final y direcciones futuras para investigación clínica
Tras la revisión crítica y comparativa realizada, surge claramente que el tratamiento del
TEP submasivo continúa representando un desafío clínico significativo, donde la evidencia
disponible respalda ampliamente un manejo inicial conservador basado en anticoagulación
sistémica y reserva la trombólisis para situaciones específicas.
Puntos fuertes de la evidencia actual
La evidencia reciente se ha robustecido significativamente, especialmente mediante
ensayos aleatorizados grandes como el estudio PEITHO (1) y múltiples metaanálisis (2,4,5), que
clarifican con solidez el perfil de riesgo-beneficio de la trombólisis sistémica frente a la
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 3148
anticoagulación convencional. Existe ahora consenso firme en que la trombólisis sistémica en
pacientes con TEP submasivo no mejora la supervivencia general comparada con anticoagulación
sola, aunque sí puede reducir ligeramente la incidencia de colapso hemodinámico inmediato (1,4).
Este consenso refuerza la recomendación clínica actual de no usar trombólisis sistémica de
manera rutinaria en todos los pacientes submasivos (6). Adicionalmente, los estudios recientes
han permitido identificar con mayor precisión subgrupos de pacientes submasivos con riesgo
particularmente alto (intermedio-alto, disfunción severa del VD, troponinas elevadas
significativamente) que podrían beneficiarse más claramente de estrategias más agresivas en
casos seleccionados (1,6).
Debilidades y lagunas en la evidencia actual
Pese a estos avances, persisten limitaciones importantes. En primer lugar, muchos de los
ensayos clínicos presentan un número relativamente bajo de eventos clínicos duros (mortalidad),
limitando el poder estadístico para detectar pequeñas diferencias entre grupos. Además, la
inclusión en estudios como PEITHO de pacientes submasivos con diferentes grados de severidad
(intermedio-bajo e intermedio-alto mezclados) podría haber diluido potenciales beneficios en los
grupos con mayor riesgo (1). Asimismo, los datos sobre seguridad específica en ciertos subgrupos
de pacientes (por ejemplo, pacientes jóvenes con bajo riesgo hemorrágico) aún son limitados y
extrapolados indirectamente desde estudios globales, lo cual restringe la aplicabilidad universal
de los resultados disponibles. También faltan estudios robustos que comparen directamente
estrategias alternativas emergentes, como la trombólisis sistémica con dosis reducida o
trombólisis dirigida por catéter, frente a anticoagulación estándar en pacientes submasivos
claramente definidos (6).
Consideraciones clínicas prácticas
La decisión terapéutica en TEP submasivo no es puramente dicotómica. Factores como la
edad del paciente, riesgo hemorrágico individual, presencia de comorbilidades importantes,
disponibilidad local de terapias invasivas avanzadas y preferencia del paciente influyen
críticamente en la decisión final. En este contexto, el uso cada vez más extendido de equipos
multidisciplinarios especializados (PERT) es crucial, pues permite individualizar el manejo
clínico, equilibrando beneficios potenciales frente a riesgos en cada caso particular.
Direcciones futuras para la investigación clínica
Ante estas limitaciones y controversias actuales, la investigación futura debería centrarse
en varios objetivos prioritarios:
1. Estudios aleatorizados específicos en pacientes intermedio-alto: Ensayos clínicos
diseñados exclusivamente para este subgrupo específico, con muestras suficientemente
grandes para evaluar desenlaces clínicos duros como mortalidad o recurrencia
tromboembólica.
anticoagulación convencional. Existe ahora consenso firme en que la trombólisis sistémica en
pacientes con TEP submasivo no mejora la supervivencia general comparada con anticoagulación
sola, aunque sí puede reducir ligeramente la incidencia de colapso hemodinámico inmediato (1,4).
Este consenso refuerza la recomendación clínica actual de no usar trombólisis sistémica de
manera rutinaria en todos los pacientes submasivos (6). Adicionalmente, los estudios recientes
han permitido identificar con mayor precisión subgrupos de pacientes submasivos con riesgo
particularmente alto (intermedio-alto, disfunción severa del VD, troponinas elevadas
significativamente) que podrían beneficiarse más claramente de estrategias más agresivas en
casos seleccionados (1,6).
Debilidades y lagunas en la evidencia actual
Pese a estos avances, persisten limitaciones importantes. En primer lugar, muchos de los
ensayos clínicos presentan un número relativamente bajo de eventos clínicos duros (mortalidad),
limitando el poder estadístico para detectar pequeñas diferencias entre grupos. Además, la
inclusión en estudios como PEITHO de pacientes submasivos con diferentes grados de severidad
(intermedio-bajo e intermedio-alto mezclados) podría haber diluido potenciales beneficios en los
grupos con mayor riesgo (1). Asimismo, los datos sobre seguridad específica en ciertos subgrupos
de pacientes (por ejemplo, pacientes jóvenes con bajo riesgo hemorrágico) aún son limitados y
extrapolados indirectamente desde estudios globales, lo cual restringe la aplicabilidad universal
de los resultados disponibles. También faltan estudios robustos que comparen directamente
estrategias alternativas emergentes, como la trombólisis sistémica con dosis reducida o
trombólisis dirigida por catéter, frente a anticoagulación estándar en pacientes submasivos
claramente definidos (6).
Consideraciones clínicas prácticas
La decisión terapéutica en TEP submasivo no es puramente dicotómica. Factores como la
edad del paciente, riesgo hemorrágico individual, presencia de comorbilidades importantes,
disponibilidad local de terapias invasivas avanzadas y preferencia del paciente influyen
críticamente en la decisión final. En este contexto, el uso cada vez más extendido de equipos
multidisciplinarios especializados (PERT) es crucial, pues permite individualizar el manejo
clínico, equilibrando beneficios potenciales frente a riesgos en cada caso particular.
Direcciones futuras para la investigación clínica
Ante estas limitaciones y controversias actuales, la investigación futura debería centrarse
en varios objetivos prioritarios:
1. Estudios aleatorizados específicos en pacientes intermedio-alto: Ensayos clínicos
diseñados exclusivamente para este subgrupo específico, con muestras suficientemente
grandes para evaluar desenlaces clínicos duros como mortalidad o recurrencia
tromboembólica.
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 3149
2. Estrategias intermedias (trombólisis dosis baja o dirigida por catéter): Ensayos
clínicos comparativos robustos entre estas estrategias alternativas y anticoagulación
estándar para definir claramente su eficacia y perfil de seguridad, especialmente en
subgrupos seleccionados de alto riesgo.
3. Identificación de biomarcadores y scores predictivos: Desarrollar herramientas clínicas
o biomarcadores específicos para predecir con alta precisión qué pacientes submasivos
tienen mayor riesgo de progresión clínica a shock o deterioro hemodinámico, permitiendo
una selección más precisa para tratamiento agresivo temprano.
4. Optimización de la prevención y manejo del síndrome post-embólico: Investigar más
profundamente estrategias adicionales, como rehabilitación pulmonar temprana o
screening proactivo para hipertensión pulmonar crónica tromboembólica, con el objetivo
de reducir morbilidad funcional a largo plazo en sobrevivientes de TEP submasivo.
CONCLUSIONES
La evidencia actual establece firmemente que, en pacientes con TEP submasivo, la primera
línea terapéutica debe ser la anticoagulación sistémica con monitorización estrecha, reservando
la trombólisis sistémica para pacientes seleccionados con claro alto riesgo de deterioro clínico
inminente y bajo riesgo hemorrágico. Esta estrategia equilibrada asegura eficacia clínica adecuada
para la mayoría de pacientes, evitando exponerlos a riesgos innecesarios de hemorragia grave.
Sin embargo, se necesita más investigación para cerrar brechas importantes en conocimiento
sobre subgrupos específicos y terapias emergentes, con el objetivo de seguir optimizando la
atención de esta población compleja.
A partir del análisis crítico realizado sobre la evidencia actual del manejo terapéutico del
TEP submasivo, se establecen las siguientes conclusiones clave:
Anticoagulación como primera línea
La evidencia reciente sostiene firmemente el uso inicial de anticoagulación en pacientes
con TEP submasivo, debido a que logra estabilización efectiva en más del 90% de los pacientes,
manteniendo bajas tasas de mortalidad (~3-5%) y de deterioro clínico inmediato (1,2).
Limitaciones de la trombólisis sistémica
Aunque la trombólisis sistémica acelera la resolución de la obstrucción trombótica y reduce
ligeramente la incidencia de colapso hemodinámico inmediato, no mejora de manera significativa
la supervivencia global comparada con anticoagulación exclusiva (1,4,5). Además, aumenta
considerablemente el riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores, especialmente hemorragia
intracraneal (1,2).
Individualización terapéutica
La trombólisis sistémica debe reservarse para pacientes cuidadosamente seleccionados
(jóvenes con disfunción ventricular derecha severa, marcadores significativamente elevados y
2. Estrategias intermedias (trombólisis dosis baja o dirigida por catéter): Ensayos
clínicos comparativos robustos entre estas estrategias alternativas y anticoagulación
estándar para definir claramente su eficacia y perfil de seguridad, especialmente en
subgrupos seleccionados de alto riesgo.
3. Identificación de biomarcadores y scores predictivos: Desarrollar herramientas clínicas
o biomarcadores específicos para predecir con alta precisión qué pacientes submasivos
tienen mayor riesgo de progresión clínica a shock o deterioro hemodinámico, permitiendo
una selección más precisa para tratamiento agresivo temprano.
4. Optimización de la prevención y manejo del síndrome post-embólico: Investigar más
profundamente estrategias adicionales, como rehabilitación pulmonar temprana o
screening proactivo para hipertensión pulmonar crónica tromboembólica, con el objetivo
de reducir morbilidad funcional a largo plazo en sobrevivientes de TEP submasivo.
CONCLUSIONES
La evidencia actual establece firmemente que, en pacientes con TEP submasivo, la primera
línea terapéutica debe ser la anticoagulación sistémica con monitorización estrecha, reservando
la trombólisis sistémica para pacientes seleccionados con claro alto riesgo de deterioro clínico
inminente y bajo riesgo hemorrágico. Esta estrategia equilibrada asegura eficacia clínica adecuada
para la mayoría de pacientes, evitando exponerlos a riesgos innecesarios de hemorragia grave.
Sin embargo, se necesita más investigación para cerrar brechas importantes en conocimiento
sobre subgrupos específicos y terapias emergentes, con el objetivo de seguir optimizando la
atención de esta población compleja.
A partir del análisis crítico realizado sobre la evidencia actual del manejo terapéutico del
TEP submasivo, se establecen las siguientes conclusiones clave:
Anticoagulación como primera línea
La evidencia reciente sostiene firmemente el uso inicial de anticoagulación en pacientes
con TEP submasivo, debido a que logra estabilización efectiva en más del 90% de los pacientes,
manteniendo bajas tasas de mortalidad (~3-5%) y de deterioro clínico inmediato (1,2).
Limitaciones de la trombólisis sistémica
Aunque la trombólisis sistémica acelera la resolución de la obstrucción trombótica y reduce
ligeramente la incidencia de colapso hemodinámico inmediato, no mejora de manera significativa
la supervivencia global comparada con anticoagulación exclusiva (1,4,5). Además, aumenta
considerablemente el riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores, especialmente hemorragia
intracraneal (1,2).
Individualización terapéutica
La trombólisis sistémica debe reservarse para pacientes cuidadosamente seleccionados
(jóvenes con disfunción ventricular derecha severa, marcadores significativamente elevados y
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 3150
bajo riesgo hemorrágico) o en aquellos que presenten deterioro clínico progresivo durante el
manejo inicial con anticoagulación (6).
Necesidad de más investigación
Son necesarios futuros estudios aleatorizados enfocados específicamente en pacientes
submasivos de mayor gravedad (intermedio-alto), estudios comparativos de estrategias
intermedias (dosis reducida o trombólisis dirigida por catéter) y desarrollo de biomarcadores
predictivos para mejorar la selección y seguridad del tratamiento (6).
Tabla 1
Principales ensayos clínicos aleatorizados en TEP submasivo: anticoagulación vs trombólisis
Estudio (año) Diseño y
población
Resultados clave
(trombólisis vs
anticoagulación)
Conclusiones
principales
MOPETT
(2013) (2)
RCT, n=121,
TPA dosis baja
vs HBPM sola
Muerte o colapso 0% vs
5%; sin hemorragia mayor
Trombólisis dosis baja
eficaz y segura a corto y
largo plazo
PEITHO
(2014) (1)
RCT, n=1006,
Tenecteplasa IV
vs placebo
Muerte/colapso 2.6% vs
5.6%; hemorragia mayor
11.5% vs 2.4% (ACV 2%
vs 0.2%)
Trombólisis previene
colapso, no mejora
supervivencia, más
hemorragia mayor
TOPCOAT
(2014) (2)
RCT, n=83,
Tenecteplasa vs
enoxaparina
Sin diferencia mortalidad;
mejor calidad vida grupo
trombólisis
Sugiere beneficio
funcional limitado, sin
conclusiones firmes
Meyer et al.
(PEITHO
seguimiento)
(1)
Extensión
PEITHO, 3 años
Mortalidad similar, sin
diferencia HPTEC
Sin beneficios a largo
plazo de trombólisis vs
anticoagulación
Fuente: elaboración propia a partir de (1,2,6).
Tabla 2
Resultados clave de metaanálisis recientes y recomendaciones de guías clínicas
Fuente (año) Hallazgos relevantes Recomendaciones o comentarios
claves
Chatterjee et al.
(JAMA, 2014) (4)
Trombólisis ↓ mortalidad,
pero ↑ hemorragia mayor e
ICTUS
Recomienda selección cuidadosa,
no trombólisis rutinaria
Nakamura et al.
(2020) (2)
↓ deterioro clínico, sin
reducción significativa
mortalidad; ↑ hemorragia
mayor
Apoya trombólisis sólo en rescate o
pacientes selectos (riesgo alto)
Mathew et al. (2023)
(5)
Posible reducción
mortalidad sin diferencia en
hemorragia mayor
Cautela interpretativa; sugiere
beneficio potencial en casos
seleccionados
Guía ESC 2019 (6) No trombólisis rutinaria en
TEP submasivo
Recomienda anticoagulación inicial
con vigilancia, trombólisis en
rescate
Guía ACCP/CHEST
2016 (6)
No trombólisis rutinaria,
solo en deterioro clínico
evidente
Manejo conservador recomendado
inicialmente
Fuente: elaboración propia a partir de (2,4-6).
bajo riesgo hemorrágico) o en aquellos que presenten deterioro clínico progresivo durante el
manejo inicial con anticoagulación (6).
Necesidad de más investigación
Son necesarios futuros estudios aleatorizados enfocados específicamente en pacientes
submasivos de mayor gravedad (intermedio-alto), estudios comparativos de estrategias
intermedias (dosis reducida o trombólisis dirigida por catéter) y desarrollo de biomarcadores
predictivos para mejorar la selección y seguridad del tratamiento (6).
Tabla 1
Principales ensayos clínicos aleatorizados en TEP submasivo: anticoagulación vs trombólisis
Estudio (año) Diseño y
población
Resultados clave
(trombólisis vs
anticoagulación)
Conclusiones
principales
MOPETT
(2013) (2)
RCT, n=121,
TPA dosis baja
vs HBPM sola
Muerte o colapso 0% vs
5%; sin hemorragia mayor
Trombólisis dosis baja
eficaz y segura a corto y
largo plazo
PEITHO
(2014) (1)
RCT, n=1006,
Tenecteplasa IV
vs placebo
Muerte/colapso 2.6% vs
5.6%; hemorragia mayor
11.5% vs 2.4% (ACV 2%
vs 0.2%)
Trombólisis previene
colapso, no mejora
supervivencia, más
hemorragia mayor
TOPCOAT
(2014) (2)
RCT, n=83,
Tenecteplasa vs
enoxaparina
Sin diferencia mortalidad;
mejor calidad vida grupo
trombólisis
Sugiere beneficio
funcional limitado, sin
conclusiones firmes
Meyer et al.
(PEITHO
seguimiento)
(1)
Extensión
PEITHO, 3 años
Mortalidad similar, sin
diferencia HPTEC
Sin beneficios a largo
plazo de trombólisis vs
anticoagulación
Fuente: elaboración propia a partir de (1,2,6).
Tabla 2
Resultados clave de metaanálisis recientes y recomendaciones de guías clínicas
Fuente (año) Hallazgos relevantes Recomendaciones o comentarios
claves
Chatterjee et al.
(JAMA, 2014) (4)
Trombólisis ↓ mortalidad,
pero ↑ hemorragia mayor e
ICTUS
Recomienda selección cuidadosa,
no trombólisis rutinaria
Nakamura et al.
(2020) (2)
↓ deterioro clínico, sin
reducción significativa
mortalidad; ↑ hemorragia
mayor
Apoya trombólisis sólo en rescate o
pacientes selectos (riesgo alto)
Mathew et al. (2023)
(5)
Posible reducción
mortalidad sin diferencia en
hemorragia mayor
Cautela interpretativa; sugiere
beneficio potencial en casos
seleccionados
Guía ESC 2019 (6) No trombólisis rutinaria en
TEP submasivo
Recomienda anticoagulación inicial
con vigilancia, trombólisis en
rescate
Guía ACCP/CHEST
2016 (6)
No trombólisis rutinaria,
solo en deterioro clínico
evidente
Manejo conservador recomendado
inicialmente
Fuente: elaboración propia a partir de (2,4-6).
Vol. 12/ Núm. 2 2025 pág. 3151
REFERENCIAS
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pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1402-11.
2. Mathew D, Seelam S, Bumrah K, Sherif A, Shrestha U. Systemic thrombolysis with newer
thrombolytics vs anticoagulation in acute intermediate risk pulmonary embolism: a
systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2023 Sep 29;23(1):482.
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Term Outcome of Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. J Am Coll Cardiol. 2017 Mar
28;69(12):1536-1544.
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embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a
meta-analysis. JAMA. 2014 Jun 18;311(23):2414-21.
5. Mathew D, Kim J, Kosuru BP, Devagudi D, Sherif A, et al. Mortality and bleeding
associated with the management of sub-massive pulmonary embolism: a systematic review
and Bayesian network meta-analysis. Sci Rep. 2023 May 3;13(1):7169.
6. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European
Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603.
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disease burden. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014 Nov;34(11):2363-71.
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Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed, Low-Dose Fibrinolysis for Acute Massive and
Submassive Pulmonary Embolism: The SEATTLE II Study. J Am Coll Cardiol Intv. 2015
Aug, 8 (10) 1382–1392.
12. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, Kupatt C, et al. Randomized, controlled trial of
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